摘 要： 药物经济学是支持医药领域科学决策的重要工具，但由于研究的复杂性和不确定性，其在决策中的应用存在阻碍。本文基于相关理论分析，阐述了药物经济学决策应用中加强事后数据验证和责任承担的方法和意义，认为建立这样的管理闭环，能促进药物经济学在决策中的采信，减少和分担决策风险，并能提高我国药物经济学的研究质量，促进学科良性发展。
关键词： 药物经济学; 决策应用; 管理闭环;
Abstract： Pharmacoeconomics is an important tool to support scientific decision-making in the medical field. Due to the complexity and uncertainty of the study, there are obstacles in its application in decision-making. Based on theoretical analysis, this paper expounded methods and significance of strengthening post-event data verification and responsibility undertaking in the application of pharmacoeconomics decision-making in the decision-making application of pharmacoeconomics. It is believed that establishing such a closed-loop could strengthen credibility of decision-making and reduce risks, improve the quality of pharmacoeconomics study and promote the development of the discipline in China.
Keyword： Pharmacoeconomics; Decision making; Closed-loop management;
药物经济学是一门研究药物应用于医疗卫生中所产生的卫生成本和健康产出，从而评价其经济学并进行优选的学科[1,2]。随着社会对卫生资源使用效率的日益重视和我国医改的不断推进，药物经济学在卫生管理和决策中的应用也日渐广泛。
由于药物经济学研究的复杂性和不确定性，决策者在使用其研究数据和结果时会面临一些困难，这阻碍了该学科技术的应用[3]。虽然相关专家学者进行了大量教育培训工作，也发布了权威的技术指南，但尚未明确药物经济学研究结果的质量评估和结果应用机制。
从某种意义上讲，药物经济学研究中的不确定性无法避免，因此只关注研究过程质量，难以满足决策中确定性的追求。而如果同时建立机制，采用决策后药物实际应用中的结果来验证决策中药物经济学证据的正确性，并配合适宜的奖惩机制，则有可能达到增强确定性、化解风险的目的。
因此，我们将基于相关理论，对药物经济学在决策应用中的“管理闭环”问题进行分析，以探讨建立适宜的机制，促进决策中应用药物经济学数据的可靠性和科学性。
1、药物经济学研究的复杂性和不确定性
药物经济学研究是对医药技术应用于诊疗工作中的相关成本和健康产出的全面综合分析，通常包括成本-效果分析和预算影响分析两部分内容，前者探讨资源使用效率，后者探讨资源可承受性。
由于疾病的治疗和康复往往是一个长期的过程，会产生多方面成本和影响，对未来医疗费用的影响比较复杂，而所造成的损伤则会导致长久（甚至终身）的影响。因此，药物经济学研究需要探讨诊疗中多方面的因素，包括直接的和间接的、短期的和长期的、健康的和非健康的等各方面成本和产出，内容丰富，计算复杂。
在现实中，药物经济学研究人员需要从多个渠道去收集所需数据，例如从药品注册临床研究中收集临床疗效和不良反应发生率数据，从医药市场数据库中收集相关医药价格及用量和市场份额分布数据，从医保报销数据库中收集相关医学事件发生率和治疗成本数据，从既往流行病学研究中收集发病率和患病率数据，如果有些数据从研究文献和已有数据库中难以获取，则可能还要展开专门的抽样调查研究或专家咨询。
这些数据纷繁复杂，包含着很多模糊性和变异性，需要进行仔细的整理和筛选。下一步，研究人员还需要建立数学模型，将众多数据整合纳入，对疾病发生发展的长期过程和预后进行推算，以全面阐述药物相关的卫生成本和健康产出。这样的预测推算，是基于过去积累的疾病过程和治疗情况的经验数据，对未来的疾病预后进行的推测，但未来人们的健康水平、诊疗技术和医药市场格局等必然和过去的模式有所不同。因此，推测未来的卫生成本、健康产出、医疗费用等会面临很多的不确定性，需要进行大量的分析，而所得的研究结果也因此是在一定范围内多变的，难以做到精确无误。
对于这样数据众多、过程复杂、结果包含很多不确定性的药物经济学研究，人们在管理和决策中应用其研究结果时就会比较慎重。另一方面，由于药物经济学研究结果常常用于药品的定价、准入、用药目录和临床路径等方面的决策，涉及巨大的商业利益，因此容易受到干扰，这也增加了管理者的顾虑[4]。
虽然在医药卫生决策中应用药物经济学进行循证决策的理念获得广泛认可[5,6]，在相关工作中的应用也在不断开展，但管理者对于其可靠性和准确性的顾虑难以消除。虽然目前我国已经有权威的技术指南发表，但很难规范研究的细节，而细节数据的取舍不同，往往会对研究结果产生显着的影响。所以，我国药物经济学的开展和应用，还需要探索更全面的制度建设。
2 、药物经济学决策应用中的管理闭环
审视目前对于药物经济学研究质量和决策准确性的管理策略，可见人们比较注重的是研究过程的规范性（技术指南）[7,8]、报告发表的规范性（报告指南）[9]、实际应用中的专家审查（文章发表过程中的审稿人审阅，医保准入决策时的独立专家审阅等）等方面工作。
上述措施能提高药物经济学研究的规范性和可靠性，但却始终未能触及最核心的利益问题，即如果研究结果存在偏性，对决策产生误导，导致卫生资源效率的损失，那么如何来评判损失，而谁又应该对此负责？这个问题没有明确，则药物经济学的决策应用就没有建立完整的管理闭环，人们只是在“入口”处审查质量，而没有在“出口”处进行追责，这样的机制显然是有缺陷的。
药物经济学决策应用中所需建立的管理闭环，包括在决策时严格审查研究质量和可靠性；在药物获得批准进入后，随访观察其临床诊疗工作中所体现出来的疗效、成本、医疗费用等，并与决策时提交的药物经济学数据进行对比和审核；如果药物在真实情况下的表现，和当初药物经济学研究中所展现的数据差异较大，例如疗效明显较差、疾病负担明显更重、医疗费用明显高于预测，则应该进行相应的决策调整（调整报销资格、支付标准或处方范围等），并向药物经济学数据提交者提出修改意见。
理论上讲，对药物经济学研究结果（至少部分结果）的事后比对和核查，是完全可行的。药物经济学中的成本-效果分析中，虽然长期成本和产出难以观察到，但这些长期结果是基于药物短期临床疗效和评价模型推导出来的，而这些短期疗效结果和模型关键参数，是可以在短期内进行验证的。
例如，肿瘤药物的成本-效果分析现在通常采用分区生存模型[10]，其中的关键参数是肿瘤未进展和进展患者的治疗成本、生命质量、无进展生存曲线（PFS）、总生存曲线（OS）等。这些质量成本、生命质量系数以及生存曲线的参数，在药物进入临床应用后数月或数年内，都是可以计算和呈现的。由此就可以对决策时成本-效果分析报告的质量和可信度进行验证。
药物经济学中的预算影响分析[11]，就更容易进行事后验证了。因为预算影响分析通常只推算决策后3～5年的情况，且主要是计算对医疗费用或医保支出等方面的影响，如果管理者掌握了药物进入后的应用情况、相关医药产品的份额变化、医疗费用和医保报销金额等数据，就很容易对当初预算影响分析的准确性进行比对和验证。
在管理者对药物经济学数据进行审核验证后，就可以基于验证结果对药物的定价和使用等进行管理和调整。例如，如果药物的疗效明显劣于药物经济学报告中所阐述的，那么该药物的支付价格应该予以下调，处方范围应该予以限制甚至剔除出用药目录；如果药物产生的医药费用明显高于药物经济学报告中所预测的，那么可以降低药物支付价格和处方范围，甚至可以追讨过去发生的医药费用。反过来，如果药物疗效和费用与药物经济学报告中所呈现的内容相吻合，则可以进行正向激励，例如不调整或仅少量调整支付价格，延长准入或采购期限等。这些奖惩内容都可以在决策时进行合同约定，而奖惩调整之后可以形成下一步的管理策略，从而形成管理闭环（图1）。
图1 药物经济学研究决策应用的管理闭环
3 、药物经济学决策应用管理闭环的作用
药物经济学研究决策应用中的管理闭环，如果能建立起适宜的制度，会对医药产品的合理定价、合理使用以及药物经济学的良性发展，产生有益的作用。
药物经济学在管理决策中的应用，很重要的一个方面，就是支持医药产品的合理定价，例如在创新药医保谈判准入时[12,13]。药物经济学是对医药技术的成本和健康产出的全面评价，因此基于药物经济学的价格测算具有全面性和科学性的优点，但由于药物经济学研究的复杂性和不确定性，且容易受到商业利益的干扰，因此管理者在这方面的应用中始终心存疑虑。如果增加了事后验证和追责的管理措施，那么在定价决策时管理者就可以较为放心参考药物经济学研究结果，进行循证决策，而如果事后发现决策不准确，有损失，也可以有一定的追责措施。
药物经济学管理闭环的应用，也将对促进合理用药产生积极影响。在现实中，当药品获得批准进入临床后，其后的合理使用往往难以保证。而药物经济学研究报告中，全面阐述了药物的适应证范围、疗效和不良反应特点、医疗费用水平等，可以看作是医药厂商对自己产品的预期和承诺。在有后期追责的压力下，准入后的医药产品使用也会尽量遵照药物经济学研究中所呈现的内容，从而能保证药物的合理使用和适宜的资金占用。
这样的管理闭环策略，也是实现医药厂商和管理部门进行“风险共担”的一种途径[14,15]。目前，医药厂商和管理部门（尤其是医保部门）一直在探讨药品准入后的疗效结果和费用支出的风险分担机制。既往的风险共担思路，是根据诊疗过程中发生的事件采取措施，例如根据治疗结果进行付费，或根据资金占用情况进行支付调整。但由于我国卫生体系庞大、层次多，管理比较复杂，评估绩效并调整支付价格在管理上操作难度很大。而基于上述药物经济学闭环管理的奖惩措施，就可以看作是一种基于结果的风险共担机制，即如果一段时间后发现真实情况和当初的阐述承诺不符，则可以进行追责与奖惩，以减少管理部门的风险。这样基于真实结果的回顾性风险共担，比基于过程事件的即时性风险共担，在我国的具体情境下可能更具操作性。
最后需要指出的是，建立管理闭环也是提高我国药物经济学研究质量，促进学科良性发展的有效措施。目前，医药厂商提交的药物经济学报告，往往是和学术机构、研究专家合作完成的。由于研究过程的复杂性和不确定性，人们往往需要借助研究机构和研究者的资质和知名度，来帮助判断研究的质量和可信度。但由于药物经济学研究所涉及商业利益巨大，其中的纠葛难以分辨。如果建立了事后验证闭环管理方法，也就可以对研究机构和研究人员的能力和可信度进行一定程度评判，从而规范该领域的研究工作。
随着我国医改的不断深入，医药卫生领域的科学循证决策机制也日益受到人们的重视。药物经济学是通过全面科学的方法，对医药产品的经济学进行综合分析的学科技术，在卫生决策中的应用日渐广泛。
但是，由于药物经济学研究的复杂性和不确定性，将其应用于决策中会面临很多挑战，尤其是其中会涉及巨大的商业利益，产生的纠葛难以分辨，因此决策者采用药物经济学研究结果时难免心怀疑虑。这些都会阻碍药物经济学在我国卫生领域的发展和应用。
目前所使用药物经济学研究质量和可靠性保障机制，主要集中于决策应用之前，包括通过指南来规范研究过程，通过独立专家审阅来提高研究质量。但决策后通过基于真实发生的数据来验证药物经济学研究结果，并基于验证结果进行适当的奖惩并调整决策，这样的事后验证追责机制却一直没有建立。
如果能建立起适宜的验证追责制度，就能有效保障药物经济学研究质量，提高决策的科学性和有效性。决策者可以更放心使用药物经济学数据支持决策，并能促进其后的药物合理使用，对于决策错误导致的不良后果也能进行一定程度上的追责和弥补。这样的机制，也能帮助医药厂商和管理部门之间建立起更好的信任机制和风险共担机制。这样的管理闭环也能帮助药物经济学研究机构和研究人员建立一定的评价机制，从而更好保证研究质量，促进学科良性发展。
从更广泛的政策视角看，在决策之前对药物经济学研究数据的严格要求，属于“事前审批”，而决策后的验证和追责，则属于“事中事后监管”。我国政府管理机制中，既往一直存在“重事前审批、轻事后监管”的弊端，加强事中事后监管也是我国政府管理机制改革的方向之一。因此，加强对药物经济学研究数据的事中事后验证追责，建立管理闭环，也是符合我国政府改革方向的举措。
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