门诊药房调剂工作是药师在审核医生开具的处方后，将正确药品发给正确患者的过程。发药差错是指调配人员在发药过程中造成的错误[1].发药差错不仅会给患者造成损害，也会引发医患纠纷影响医院声誉。我院门诊西药房是门诊的主要调剂部门，对其工作过程中出现的发药差错原因进行分析总结并制定相应的改进措施，是防范差错再次发生、提升门诊调剂工作质量的有效手段。
1、资料与方法
1.1 一般资料 作者整理了2016年7月1日-2017年6月30日期间我院门诊西药房的发药差错记录，共有相关数据50例。
1.2 方法 对这50例发药差错进行分类归纳，并统计差错原因。
2、结果
2.1 发药数量错误 此类差错共13例，占差错总数的26%,居差错首位，包括药品少发或漏发。如医生处方开具百咳宁颗粒2盒，由于缺药药师只配出1盒并告知窗口，但发药时药师并未做任何交待少发1盒药品。又如患者两张处方，药师利用自动发药机发药，其中1张处方的药品机器未发出，最终药师漏发药品给患者。
2.2 药名相似药品错误 此类差错共11例，占差错总数的22%,居差错第2位。如医生处方开具注射用盐酸表柔比星50支，药师错配错发成注射用盐酸吡柔比星50支。
2.3 相同药品规格错误 此类差错共9例，占差错总数的18%,居差错第3位。如医生处方开具叶酸片0.4mg*31片，药师错配错发成叶酸片5mg*100片。
2.4 相同药品剂型错误 此类差错共5例，占差错总数的10%.如医生处方开具甲磺酸伊马替尼胶囊6盒，药师错配错发成甲磺酸伊马替尼片6盒。
2.5 外形相似药品错误 此类差错共5例，占差错总数10%.如医生处方开具地屈孕酮片2盒，药师错配错发成雌二醇地屈孕酮片2盒。
2.6 审方错误 此类差错共4例，占差错总数的8%.如医生处方开具赛庚啶片，用法1片 tid,患者年龄3岁，药师按处方用法交代患者，导致患者超量用药。
2.7 药师将药品发错患者 此类差错共2例，占差错总数的4%.
2.8 相同药品厂家不同 此类差错1例，占差错总数的2%.医生处方开具注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g*6支（辉瑞制药），药师错配错发成头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g*6支（深圳致君制药）
3、讨论
3.1 发药差错原因分析
3.1.1 人员素质因素 药师是药品调配发放的主体，任何差错的发生都与药师素质密切相关。主要原因是药师责任心不强，工作时注意力不集中，未严格遵守“四查十对”操作规程；其次是药师未加强继续学习，专业水平落后，导致审方缺位，患者用药错误。
3.1.2 药品管理因素 我院作为省内龙头医院，门诊西药房有上千种药品，易混淆药品较多，药师在配方发药时稍有不慎会将其配错发错。
313 环境因素 我院门诊日平均患者量达2000余人，较大的处方量造成药师在工作中易疲劳而导致发药差错。且药师在用药交代时非常简短，患者会因信息不对称而导致用药错误。
3.2 改进措施
3.2.1 加强药师责任心教育和专业能力培训 通过参加医院及科室的全员培训，加强对药师的职业道德教育，增强药师职业荣誉感，使其深刻认识到自己在工作中的疏忽将会给患者及医院带来巨大的危害。严格要求药师按照“四查十对”操作规程进行审方，对不合理处方积极干预。鼓励药师树立终生学习观念，组织大家以各种形式继续学习，包括参加医院及科室开展的学术讲座，参加各种专业考试，传阅专业期刊，每周在小组微信平台分享专业课件并每月笔试1次。通过一系列举措，提高了门诊药师的职业道德素养和专业审方能力。
3.2.2 对差错事件进行分级处罚 小组制定了一套较完善的奖惩制度，奖励在工作中认真负责具有榜样作用的人员。加强日常监管，对工作时玩手机等现象严厉处罚。对于发药差错，鼓励药师上报内差，外差则按相应制度进行罚款。对发生的差错及时进行分析，查找原因并提出整改方案在小组进行讨论，避免同样的问题再次发生。
3.2.3 加强易混淆药品的管理 在药品管理上，坚持按批号管理，近效期先出的原则。我院对于各类听似、看似的药品制作了统一的标识牌，在各药房和临床治疗室张贴，供药师和护士日常学习、对照。在药品的货位摆放上，尽量将易混淆药品分开放置，对于特殊药品、高危药品及贵重药品实行专人专柜管理。
3.2.4 合理安排工作人员 为缓解窗口的取药压力，有效利用人力资源，门诊药房实行弹性排班制。在高峰期加开取药窗口，并调派机动人员到窗口协助，其他时段人员安排相对灵活，大大降低了药师因疲劳而导致的发药差错。
3.2.5 设立用药咨询服务窗口 为解决患者在窗口与药师沟通不畅的问题，门诊药房设立了用药咨询窗口。选择经验丰富的药师上岗，针对患者提出的关于药品的使用方法、保存、不良反应等问题，药师会进行较为详细的回答，并填写《用药咨询单》。此举既为患者提供了较为专业的药学服务，又缓解了窗口药师的工作压力，降低了差错的发生。
3.2.6 加强与医师的沟通 当药师审方发现处方问题需与医师沟通时，患者往往无法传递正确的信息。为解决这一矛盾，门诊西药房制作了“医师联系单”,将不合理处方的常见问题列出，由药师填写并请患者交给医师，医师可根据提示内容对处方进行修改。此举既确保了信息传递的有效性，又促进了药患、医药之间的交流，提高了药师进行处方干预的主动性，减少患者用药错误的发生。
3.2.7 加强对人员服务礼仪的培训 作为窗口部门，门诊药师在工作中保持文明礼仪的态度，既能体现积极向上的精神面貌，也能有效杜绝将药品发错患者的事件发生。
“医疗风险无处不在”[2],作为药师，我们必须认识到自己肩负的重大责任。每一位药师都应不断加强专业知识的学习，提高责任心，提升沟通能力，最大限度地防止发药差错的发生。
参考文献：
杨振，蒋玲。门诊药房发药差错分析与防范措施[J].中国药业，2013,2（2）：43.44
张丽，杜淑娴，闫素英，等。构建我院用药安全风险防范体系的实践与思考[J].中国药房，2011,22（13）：1180-1182