摘要：目的 观察运动想象疗法在脑卒中吞咽障碍患者康复护理中的作用。方法 将２０６例脑卒中吞咽障碍患者随机分为对照组和观察组各１０３例。对照组采用基础训练、摄食训练进行吞咽功能康复锻炼，观察组在此基础上增加运动想象疗法。结果 干预６周后，观察组吞咽功能显着优于对照组，吸入性肺炎发生率显着低于对照组，鼻饲管拔出率显着高于对照组（均Ｐ＜０．０１）。结论运动想象疗法能显着改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，减少并发症发生，使患者尽早摆脱鼻饲，有利于康复。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；运动想象疗法；摄食训练；吞咽功能；吸入性肺炎；鼻饲
１资料与方法１．１一般资料２０１０年１月至２０１２年１２月我院神经内科住院的脑卒中患者，符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准。纳入标准：生命体征平稳，神志清楚，无认知功能障碍，有吞咽障碍（采用洼田饮水试验进行初步筛查，应用电视Ｘ线透视检查诊断为口腔期障碍），运动想象问卷（Ｋｉｎｅｓｔｈｅｔｉｃ ａｎｄ Ｖｉ－ｓｕａｌ Ｉｍａｇｅｒｙ Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ，ＫＶＩＱ）评分≥２５分，签署知情同意书并由医院伦理委员会批准。排除病情不稳定，合并严重心肝肾及呼吸道感染等疾病，有其他影响吞咽功能疾病的患者。符合条件者２０６例，按随机数字表法分为对照组和观察组各１０３例，对照组男８６例、女１７例，年龄 （５０．２±１１．６）岁；病程（２．３±１．０）ｄ；脑梗死９１例，脑出血１２例；文化程度：
小学１０例，初中３７例，高中及以上５６例。观察组男８５例、女１８例，年龄（５０．５±１１．８）岁；病程（２．３±１．１）ｄ；脑梗死９０例，脑出血１３例；文化程度：小学１２例，初中３５例，高中及以上５６例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
１．２方法１．２．１康复护理方法两组均给予神经内科常规治疗护理及良肢位摆放、肢体被动运动等康复护理。针对吞咽障碍，对照组采用基础训练加摄食训练；观察组在此基础上增加运动想象疗法。
１．２．１．１基础训练①咽部冷刺激：用冰冻棉签或棉签蘸少许冰水轻轻刺激患者后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后根；②舌主动及被动运动：指导患者做舌主动运动，如伸舌向口腔周围上下左右运动；若患者不能主动做上述动作，则护士用无菌纱布包住患者舌体轻轻向外牵引作被动上下左右运动；③颜面及嘴唇动作：如抿嘴、撅嘴、鼓腮训练。１次／ｄ，３０ｍｉｎ／次。
１．２．１．２摄食训练①应用电视Ｘ线透视检查确定有吞咽反射、无误吸或呛咳后方可进行摄食训练。
②进食体位：采用半卧位（３０～６０°），颈后垫一软枕使头部略前屈，偏瘫侧用枕头垫起。
③食物形态：依据患者吞咽能力，遵循先易后难的原则，首选最易吞咽的糊状食物，吞咽功能有所改善后逐渐增加软食，最后是普通食物与流质食物。
④进食餐具及方法：选择柄长、勺面光滑的餐具，进食时将食物放在口腔最能感觉食物的位置，如放在健侧舌后部或健侧颊部，利于食物吞咽。开始进食速度不宜过快。
⑤进食量及时间：每次２００ｍＬ，训练时间不超过２０ｍｉｎ，如超过２０ｍｉｎ仍不能吃完２００ｍＬ，则将剩下的食物通过胃管注入胃内。
⑥吞咽方法：点头样吞咽法。中晚餐各训练１次。
１．２．１．３运动想象疗法每天２０：００关灯、关电视，让患者安静地躺在病床上听运动想象指导语录音带。
①渐进性放松：患者取仰卧位，微闭双眼，全身放松，诱导患者想象其躺在一个温暖放松的地方，先使足部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手，持续３ｍｉｎ；②提示患者进行间断的“运动想象”，如想象在生日宴会上吹蜡烛（鼓腮）、用吸管喝牛奶（瘪腮）、打哈欠（张嘴）、吹口哨（缩唇）、进食后舔上下嘴唇（伸舌卷舌）等与口腔、舌部运动有关的动作（允许患者想象的时候作无意识动作），以及女性想象“吃草莓、苹果”，男性想象“喝酒、抽烟、吃肥肉”等，内容以平时喜欢吃的食物为主，以刺激吞咽反射发生及产生吞咽动作，反复训练，持续２５ｍｉｎ；③最后２ｍｉｎ让患者注意听周围的声音及感受身体变化，睁眼休息片刻后协助其取舒适体位，做几次空吞咽动作，结束训练。每次３０ｍｉｎ，每晚１次。刚开始３ｄ由指定的主管护师（采用继续教育的方法培训４名护士，经考核合格指定１名主管护师）指导患者及家属训练，然后由家属陪同患者或由家属督促患者跟着录音带训练（每个病室内有１台录音机和１盘录音带，可随时播放进行运动想象训练），共６周。
１．２．２评价方法干预６周后比较两组吞咽功能、鼻饲管拔出率及吸入性肺炎发生率。
①吞咽功能评定。患者取半卧位，将３７～４０℃温开水３０ｍＬ以平常速度饮用，如１次饮完无呛咳为吞咽功能Ⅰ级；分２次以上饮完无呛咳为Ⅱ级；１次饮完但有呛咳为Ⅲ级；分２次饮完且呛咳为Ⅳ级；不能全部饮完，呛咳明显为Ⅴ级。
②鼻饲管拔出指征：３０ｍｉｎ内能经口进食２００ｍＬ食物，无呛咳。
③吸入性肺炎：根据体温、咳嗽、咳痰、血常规、胸部Ｘ线摄片或胸部ＣＴ等综合判断，参照卫生部医院感染诊断标准［６］。
１．２．３统计学方法使用ＳＰＳＳ１１．０软件行χ２检及秩和检验，检验水准α＝０．０５。
２结果２．１两组干预前后吞咽功能比较见表１。
两组干预前后吞咽功能比较 例（％）组别 例数干预前Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级干预后Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级对照组１０３ ２０（１９．４２）６５（６３．１１）１８（１７．４７）１０（９．７１）２１（２０．３９）５４（５２．４３）１８（１７．４７）观察组１０３ １９（１８．４５）６６（６４．０８）１８（１７．４７）３３（３２．０４）５２（５０．４９）１２（１１．６５）６（５．８２）Ｚ －０．１２ －６．８９Ｐ ＞０．０５ ＜０．０１２．２两组鼻饲管拔出率及吸入性肺炎发生率比较。两组鼻饲管拔出率及吸入性肺炎发生率比较例（％）组别 例数 鼻饲管拔出 吸入性肺炎对照组１０３ ８５（８２．５２）１９（１８．４５）观察组１０３ ９７（９４．１７）５（４．８５）χ２６．７９ ９．２４Ｐ ＜０．０１ ＜０．０１.
３讨论３．１运动想象疗法有利于脑卒中患者吞咽功能恢复脑卒中吞咽障碍患者早期进行吞咽功能训练，可防止咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性。临床采用的早期基础训练如冰刺激和舌、唇、面颊等部位的康复训练，由于患者的体力限制以及鼻饲管的使用，使早期的基础训练难以实施，从而不能达到满意效果。研究发现，运动想象和实际运动具有相似的关联性脑激活，即参与运动想象的神经网络与参与实际运动的神经网络基本一致，因此，运动想象训练可以达到和真实运动同样的效果，可以实现运动技巧的学习。且运动想象疗法一旦被患者掌握和认同，可以不受环境、医务人员有无、治疗场地、鼻饲管使用和经费约束而自觉执行，且不良反应小，操作简便，与其他康复治疗方法相比成本较低。观察组干预６周后吞咽功能显着优于对照组（Ｐ＜０．０１）。
３．２运动想象疗法可减少脑卒中患者吸入性肺炎的发生吞咽障碍导致误吸是脑卒中患者发生吸入性肺炎的重要原因。误吸的发生可能与舌肌、软腭、咽喉肌运动功能失调，以及咽喉部感觉丧失及咽反射减弱有关。观察组通过早期的运动想象疗法，预防咽下肌群发生废用性萎缩，加强舌和咀嚼肌的运动，提高舌肌、软腭、咽喉肌运动协调能力及吞咽反射的灵活性，使患者进食时吞咽动作密切配合，从而避免误吸，有效降低了吸入性肺炎的发生。
３．３运动想象疗法可使脑卒中患者尽早摆脱鼻饲多数卒中后吞咽障碍患者需行管饲饮食。留置鼻饲管不利于患者咳嗽、排痰，影响吞咽功能训练（基础训练），但不影响运动想象训练。观察组通过运动想象训练６周后吞咽功能明显改善，使满足拔出鼻饲管指征的患者多于对照组，拔管率显着高于对照组（Ｐ＜０．０１），有利于患者身心康复。综上所述，运动想象疗法是一种改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能、减少吸入性肺炎的发生、使患者尽早摆脱鼻饲的安全有效的护理方法。但本研究有一定的局限性，因观察病例局限于口腔期障碍的患者，对咽期、食管期障碍患者的护理需在以后工作中进一步探索。
参考文献：
［１］周梅．护理干预预防脑卒中吞咽障碍患者吸入性肺炎效果观察［Ｊ］．护理学杂志，２００６，２１（１）：３６－３７．［２］穆振东．运动想象物理机制研究［Ｊ］．江西蓝天学院学报，２０１１，６（３）：２６－３０．［３］中华神经科学会，中华神经外科学会．各类脑血管疾病诊断要点［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３７９－３８０．