摘要：目的 构建胃癌中医护理症状评估类目。方法 通过文献研究初步拟定胃癌中医护理症状评估条目，选取３０名专家应用德尔菲法进行症状指标的筛选和论证，再选取２１０例胃癌患者进行临床实证调查。结果２轮专家咨询后，确定胃癌中医护理症状条目３７个，专家权威系数为０．８４５；内部一致性Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．９１２；因子分析提取的７个因子的累积方差贡献率７６．６９％。结论 初步拟定的胃癌中医护理症状评估类目具有良好的信效度，可作为胃癌中医护理症状评估的工具。
关键词：胃癌；中医护理；症状；测评工具
１对象与方法１．１对象①咨询专家。根据研究目的，遵循代表性与权威性相结合的原则，从我院３个肿瘤内科、２个消化肿瘤外科的中医、中西医结合专家中遴选。专家纳入标准：本科及以上学历，中级及以上职称，从事肿瘤临床工作５年以上。选取３０名专家参与咨询。男２１名、女９名，年龄２７～５４（３５．７０±７．９０）岁。工作８～３２（１５．９０±６．４０）年。本科９名，硕士１４名，博士７名。中级职称１５名，副高职称９名，高级职称６名。医生２１名，护士９名。
②临床实证调查对象。便利抽取我院肿瘤内科及消化肿瘤外科确诊为胃癌患者２１０例为调查对象，男１３６例、女７４例，年龄２４～７４（５４．６７±２０．０３）岁。
１．２方法１．２．１成立课题研究小组课题组成员共８名，其中护理部副主任１名，肿瘤科护士长３名，肿瘤专科护士１名，在读硕士生３名。
１．２．２文献研究形成症状评估条目池参照国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》（２００２年）及中华中医药学会肿瘤分会《中医胃癌诊疗指南》（２００７年）确立胃癌７个中医证候，分别为脾胃虚弱、脾胃虚寒、气血亏虚、胃热伤阴、气滞血瘀、痰湿凝结、肝胃不和。课题组在文献研究基础上，对胃癌的中医护理症状进行合并、修改、删除等规范化处理形成条目池。胃癌中医护理症状名称参照《中国中医药主题词表》、《中医临床术语证候部分》，采用目前相对公认、规范的名称。症状内涵的界定，参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（ＧＢ／Ｔ １６７５１－１９９７）、中·３６·Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｄｅｃ．２０１３＼Ｖｏｌ．２８＼Ｎｏ．２３国中医研究院组织编写的《中医症状鉴别诊断学》（赵金铎主编）等进行界定。课题组成员讨论、修订，初步拟定胃癌中医护理症状评估条目４４个。
１．２．３症状评估条目指标的筛选采用德尔菲专家咨询法对初步构建的症状评估条目进行筛选。研究组成员以面呈方式将咨询表发给专家，请专家对症状条目的相关性和重要性作出判断，对专家进行２轮咨询。咨询表内容包括①问卷说明。介绍课题的研究背景，研究目的、任务和填写方法。
②专家情况调查表。包括专家一般情况（年龄、职称、工作年限、学历等）；专家对问卷的熟悉程度及填表依据，熟悉程度分为：很熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉，分别赋予１．０、０．８、０．６、０．４、０．２分［１］。判断依据为实践经验０．８分，理论分析０．６分，参考国内外资料０．４分，直观选择０．２分。
③问卷主体。７个一级指标（胃癌７个证候，已参考相关文献确定，不需专家作答），４４个二级指标 （胃癌中医 护理 症状评 估条目），请专家根据症状条目与证候的相关程度按完全相关、有些相关、有些不相关、完全不相关依次赋值４、３、２、１分进行评价。设立专家意见栏，对条目进行补充、修改。第１轮专家咨询后，根据咨询结果和专家意见，进行补充和修改形成第２轮函询问卷，如１４名专家建议脾胃虚弱证的“胃脘胀满”修改为“胃脘痞胀”、１１名专家建议气血亏虚证的“头晕目眩”拆分为“头晕”、“目眩”等。第２轮专家咨询后，依据指标筛选标准，即同时满足相关性赋值均数＞３．００、满分比＞０．５０、变异系数＜０．２５的指标予以保留。
２轮调查后专家意见趋于一致，最终形成的“胃癌中医护理症状评估类目”包含７个一级指标、３７个二级指标。３７个二级指标中脾胃虚弱证６个条目，胃热伤阴证５个条目，气滞血瘀证４个条目，痰湿凝结证５个条目，肝胃不和证４个条目，脾胃虚寒证４个条目，气血亏虚证９个条目，见表１。
１．２．４临床实证调查２０１３年１～６月将经过德尔菲法专家咨询后确立的３７个胃癌中医护理症状评估条目，对我院肿瘤内科３个病区的胃癌患者进行临床实证问卷调查。采取自愿参加的原则，调查员采用统一的指导语向被调查者讲解研究目的、填表注意事项以及资料的匿名和保密性等。问卷完成后当场回收，共发放问卷２１０份，回收２１０份，有效问卷２０３份，有效回收率为９６．６７％。
１．３统计学方法数据输入ＳＰＳＳ１０．０软件，采用描述性统计对咨询专家的组成结构进行分析，运用专家意见集中程度、权威系数、协调系数对专家咨询的可靠性进行检验；采用信度、效度检验对指标体系进行考评。
２结果２．１专家积极系数、专家权威系数、专家意见协调系数２．１．１专家积极系数专家积极系数用问卷回收率表示。第１、２轮各发放问卷３０份，第１轮回收３０份、第２轮回收２９份，专家积极系数分别为１００％、９６．６７％。
２．１．２专家权威系数专家权威系数（Ｃｒ）等于该指标判断系数（Ｃａ）和其熟悉程度系数（Ｃｓ）的算术平均值，即Ｃｒ＝（Ｃａ＋Ｃｓ）／２，一般认为，Ｃｒ≥０．７０为可接受程度高。本研究中，专家判断系数为０．９０６，熟悉程度系数为０．７８３，专家权威系数为０．８４５。
２．１．３专家意见协调系数采用肯德尔和谐系数（Ｋｅｎｄａｌｌ′ｓ Ｗ）表示，评价全部专家对全部指标意见的协调程度，协调系数为０～１，Ｗ越大，表示协调程度越好。第１轮专家协调系数（Ｗ）为０．２５８（Ｐ＜０．０５）；第２轮 专 家 协 调 系 数 （Ｗ）为０．４１７（Ｐ＜０．０５）。
２．２信度量表的内部一致性最常用的检验方法为Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数，大于０．７０则量表的内部一致性较好。症状评估类目总的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数为０．９１２，胃癌７个证候的Ｃｒｏｎｂａｃｈ′ｓα系数分别为脾胃虚弱 证０．８６３，胃 热 伤 阴 证０．８８５，气 滞 血 瘀 证０．８７４，痰湿凝结证０．８７１，肝胃不和证０．８５７，脾胃虚寒证０．８９２，气血亏虚证０．８６７。
２．３效度２．３．１项目区分度分析２０３份有效回收的临床实证调查问卷中，症状评估类目总分最低６２分，最高１７２分。全部条目得分前２７％高分组和后２７％低分组进行比较，ｔ检验显示高低分组在３７个条目上存在统计学差异（Ｐ＜０．０５），表明全部条目均具有较好的区分度，将全部条目予以保留。
２．３．２结构效度一般认为，公因子的累积方差贡献率至少达到４０％，则该量表有较好的结构效度。对症状评估类目３７个指标进行探索性因子分析，其ＫＭＯ＝０．８７，Ｂａｒｔｌｅｔｔ′ｓ球形检验值卡方为５．７３×１０３（Ｐ＜０．０５），适宜做因子分析。采用主成分分析法提取公因子，以特征值＞１作为标准，共提取７个公因子，７个公因子的累积方差贡献率为７６．６９％。
３讨论３．１构建胃癌中医护理症状评估类目的意义中医护理学是以中医理论为指导，以护理程序为框架，运用整体观念，对疾病进行辨证施护，并运用传统护理技术与方法，对患者和人群施以照顾和服务，保护人类健康的一门应用学科。中医护理仍主要以经验型护理为主，中医护理要获得进一步发展及国际上的认可，必须大力推进中医护理标准化工作。常见病中医护理标准化是中医护理事业发展的内在要求，能够使中医护理的科学性得到充分的体现和广泛的认同。
胃癌中医护理症状标准化是胃癌中医护理标准化关键步骤，目前，对于胃癌中医护理症状的认知上尚存在诸多分歧，如中医护理症状名称不规范，症状采集调查表没有经过严格的信度、效度、反应度检测等，成为胃癌中医护理标准化过程中的难点。因此，构建胃癌中医护理症状评估类目是胃癌中医护理标准化的首要任务，然后在“辨证”基础上实施“同病异护”。
３．２症状评估类目的科学性采用德尔菲专家咨询法研究的关键是选择专家，专家的意见是否能代表该研究领域的权威观点，是研究成功的重要保证。本研究的专家均来自于肿瘤相关临床科室，大多数具有副高级以上职称及硕士以上学历水平；从事专业工作年限１０年以上占８０％，专家积极性、权威程度及专家意见一致性均较高，一定程度上保证了本研究的质量与可靠性。本症状评估条目总的内部一致性系数为０．９１２，胃癌７个证候的内部一致性系数均大于０．７０；共提取７个公因子，累积方差贡献率均大于４０％，提示具有较高的内部一致性和结构效度。
３．３症状评估类目特色３．３．１症状表述体现中医证候特点胃部疼痛是胃癌患者常见症状，中医命名为“胃脘痛”，胃癌不同证候胃部疼痛的表述为：脾胃虚弱证“胃脘隐痛”，胃热伤阴证“胃脘灼痛”，气滞血瘀证“胃脘刺痛”，脾胃虚寒证“胃脘冷痛”，气血亏虚证“胃脘隐痛喜按”。中医的症状，包括主观症状与他觉体征，是人体发生病变的客观反映及构成中医证候的基础和辨证施护的依据。中医的症状学概念相对宽泛，在建立和完善中医症状学体系时，须考虑到中医学的自身规律，不拘泥西医症状学概念。胃癌中医证候不同，胃部疼痛的特点亦不相同，症状表述时尽可能反映疼痛的程度、性质，诱发及缓解因素等信息，以此来进行诊断，鉴别诊断、实施护理、效果评价，上述表述形象地描述了疼痛的不同感觉、程度及证候特点。又如胃胀是胃癌患者皆具备的症状，症状评估类目中有“胃脘痞胀”、“胃脘胀闷”、“胃脘满闷”、“胃脘胀满”等表述，亦充分体现了中医证候特点。
３．３．２症状与证候相结合，为辨证施护奠定基础本研究所形成的症状评估类目内容分为两部分，一是胃癌证候，二是胃癌症状，症状隶属于证候之中，层次清楚，通俗易懂，实用性强。例如，胃癌脾胃虚弱证侯患者有胃脘痞胀、胃脘隐痛、乏力、纳谷不香、大便溏薄、呕吐宿食６种症状。这样的内容结构为辨证施护奠定了基础。由于胃癌患者病程较长，具有复杂的演变过程，早、中、晚期不同阶段证型互有异同，而且手术、化疗、放疗等治疗措施对机体会产生较大的影响导致证候、症状的变化。因此，胃癌中医护理是一个动态过程，护理过程中须跟踪证候的变化，把握胃癌发展或治疗过程中的证候演变规律，及时针对新出现的症状进行辨证施护，即首先确定患者表现“什么症状”，再确定是“什么证候”，进而制定护理措施。由此可见，胃癌中医护理不能脱离证候，否则体现不了辨证施护的特色，在构建症状评估类目时需症状与证候相结合，才有临床实际意义。本研究应用德尔菲法构建胃癌中医护理症状评估类目，并进行临床实证调查验证其具有较好的信效度，具有较高的可信性和科学性，为制定胃癌标准化中医护理方案奠定基础。本研究尚存在症状指标量化分级未完善的不足，还有待进一步研究。
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