在临床诊疗过程中, 安全、有效、经济地应用药物, 最大限度降低用药错误、药源性损害, 是提高医疗质量的必要手段;而合理用药的首要条件是医师医嘱的合理性[1]。现代医院药学的基本定位中明确指出要全面开展临床药学, 而合理用药正是临床药学的核心。本研究对2015年1月—2016年6月抗感染专业临床药师深入呼吸内科查房时医嘱干预记录进行回顾性分析, 为广大临床药师走向临床, 全面、深入的开展临床药学服务, 促进呼吸内科用药合理性提供参考与借鉴。
1、资料与方法
1.1、资料来源
汇总肥城矿业中心医院2015年1月—2016年6月临床药师参与呼吸内科用药医嘱的干预记录数据。
1.2、方法
临床药师每周5天在呼吸内科跟随医师查房, 认真审核住院患者的医嘱, 依据药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国医师药师临床应用指南》[2]、相关疾病诊疗指南等判定医嘱用药的合理性, 审核医嘱后对不合理用药的情况及时与管床医师沟通, 提出用药意见和个体化药物治疗建议, 将药学干预情况及时记入临床药师用药干预记录表。并根据用药干预记录表, 统计2015年1月—2016年6月接受药学干预患者的基础特征、药学干预具体建议、干预的问题类型、建议是否被采纳以及患者随访情况等, 分析呼吸内科临床药师在尽力保护患者免受或减少、减轻药源性损害中的作用。
2、结果
2.1、用药干预患者的基本情况
106次药学干预中, 有65例为男性患者, 41例为女性患者, 年龄最大86岁, 最小23岁, 65岁以上老年患者71例, 中位年龄为72.3岁, 85%以上患者同时合并2种以上呼吸、心血管、内分泌等方面的慢性疾病。其中医师接受临床药师建议的为98次, 采纳率为92.5%。患者的基本情况见表1。
2.2、用药干预药品品种分类情况
在98次被采纳的用药干预中, 统计干预药物的分类情况, 排名前3名的药物种类分别为抗感染药物 (62.2%) 、中药注射剂 (11.2%) 和心血管系统药物 (6.1%) 。其中61例抗感染药物中有32例为β内酰胺类, 13例为喹诺酮类, 8例为大环内酯类, 5例为氨基糖苷类, 3例为其他类;11例中药注射剂中有8例为活血化瘀类, 3例为提高免疫力类, 结果详见表2。
2.3、用药干预排名前十位药物统计
在98次被采纳的用药干预中, 排名前十的药物中, 除1种药物为活血化瘀类中药注射剂、1种为抗凝血药外, 其他药物均为抗感染药物, 排名第一的左氧氟沙星注射液有12例, 占总数的12.2%, 排名前十位药物共57例, 占总数的58.2%, 详见表3。
2.4、用药干预的问题类型
在98次被采纳的用药干预中, 统计不合理用药的类型, 排名前3位的用药问题分别为药物不良反应 (20.4%) 、药物选择不适宜 (16.3%) 、潜在的用药风险 (15.3%) 。结果详见表4。
表1 患者的基本情况
表2 用药干预药品品种分类情况
表3 用药干预例数排名前十位药物
表4 不合理用药相关问题类型
3、讨论
3.1、对呼吸内科进行医嘱干预的必要性
随着雾霾污染的加重, 导致呼吸内科住院率逐年增高。呼吸系统的解剖结构特点, 密切影响着呼吸道疾病的发生、治疗及预后, 在呼吸内科相关疾病的治疗中, 抗菌药物的作用又是不可替代的, 正因如此日益严重的抗菌药物滥用现象及抗菌药物耐药性问题随之出现, 所以医学界普遍开始关注抗菌药物的合理应用[3]。本研究结果显示, 在98次被采纳的用药干预中, 排名第一的为抗感染药物 (62.2%) , 说明临床药师的用药干预措施可有效纠正抗菌药物使用的不合理现象, 提高用药合理性。
3.2、临床药师医嘱干预典型案例分析
3.2.1、关注药物不良反应
药品存在两重性, 它具有治疗疾病的作用, 但也存在一定的偏性和毒副作用, 临床药师要通过药学查房, 帮助医师发现并鉴别药物不良反应, 及时调整用药方案, 减少患者的药源性损害。本研究中1例患者男性, 46岁, 因“社区获得性肺炎”入院, 入院后检查结果示衣原体抗体呈阳性, 主治医师考虑加用阿奇霉素抗衣原体治疗, 但临床药师对患者进行用药史询问时得知患者既往曾应用阿奇霉素出现严重腹痛、腹泻, 头晕, 视物发黑, 由家人搀扶卧床休息后逐渐缓解。临床药师认为患者应用阿奇霉素曾有过不良反应史, 不宜再应用, 与主治医师沟通后, 采纳临床药师的建议, 予以停用。
3.2.2、药物选择不适宜
患者女性, 71岁, 因“慢性阻塞性肺疾病急性发作”入院, 入院治疗7天后仍有间断咳嗽, 有少量白粘痰, 咳嗽后喘憋加重, 症状缓解不明显, 医嘱经验性调整抗菌药物的应用, 停用头孢米诺、左氧氟沙星, 改用头孢西丁联合克林霉素抗感染治疗, 临床药师认为头孢西丁属于头霉素类抗菌药物, 抗菌谱能覆盖革兰阳性、革兰阴性及厌氧菌, 再联合克林霉素, 抗菌谱重复较多, 且患者没有厌氧菌感染的高风险, 无需加强抗厌氧菌的治疗, 主治医师给予停用克林霉素。
3.2.3、发现潜在的用药风险
患者男性, 75岁, 因“慢性阻塞性肺疾病急性发作”入院治疗, 痰液培养及药敏试验结果示为铜绿假单胞菌, 药敏结果示对头孢西丁耐药, 主治医师医嘱停用头孢西丁, 改用敏感药物头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星注射液, 临床药师注意到患者既往有癫痫病史, 不宜应用左氧氟沙星, 其说明书明确指出有癫痫史患者应慎用, 临床药师提出更换抗菌药物的建议, 主治医师采纳建议, 更换为美洛西林钠继续抗感染治疗。
3.2.4、参与肝肾功能不全患者药物治疗方案的制定
在本次临床药师进行用药干预成功的98例患者中, 有11例患者存在肝脏或肾脏功能不全。由于呼吸内科用药中像抗菌药物中的一代头孢、氨基糖苷类有较大肾脏毒性, 大环内酯类等药物有肝脏毒性, 在肝肾功能不全的患者中应调整药物选择或药物剂量。因此, 临床药师提出品种选择以及药物剂量调整、重点患者进行脏器功能评估并根据相应指标给出相应的用药建议。
3.3、医师不采纳药学建议的原因分析
临床药师参与106次药学干预中, 有8例用药建议未被主管医师采纳, 原因主要有几个方面:首先, 医生和药师对疾病的理解和认识不同, 看问题的角度不同, 关注疾病重点不同, 这是临床药师用药建议未被采纳的主要原因。其次, 临床药师未正确选择用药干预时沟通的对象, 如沟通对象为低年资医师或对患者无决策权时, 一般是不成功的。还有患者因素, 部分患者因个人原因不愿意更改目前的用药方案。
3.4、用药干预的体会
3.4.1、找准切入点, 提高干预成功率
找准切入点是有效进行用药干预的重要一步。临床药师在进入临床科室前, 对科室常收治患者的病种的病因、临床表现、治疗原则以及对该科的常用药品进行熟练掌握。目前临床抗感染药物的使用已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗阶段, 依据病原学、抗菌药物特点、患者自身情况三者合一综合选药, 这些都需要临床药师的参与[4]。临床药师要把抗菌药物的合理使用作为用药干预的首要目标。通过自身对抗菌药物相关知识的培训和宣讲, 及时提供给临床医师新的抗菌药物临床应用指南、专家共识及药物资讯, 本着以“患者为中心”的服务理念, 对在工作中发现的问题, 采用商量、探讨的方式统一意见, 在团结、和谐的氛围中, 工作才能顺利开展, 用药干预更易得到临床医师的采纳。
3.4.2、以循证为基础, 临床问题为中心, 与医师建立相互信任的伙伴关系
临床药师依靠前期大量的知识储备和临床用药经验的积累, 在临床中要能够发现并提出问题, 以需要解决的临床问题为出发点去检索文献, 找寻询证证据, 这样既为患者安全合理用药提供了依据, 又为医师节约了查阅文献的时间, 医师较容易接受。此次分析中, 医师的采纳率达到了92.5%。
3.4.3、做好工作记录, 定期总结, 提升能力
记录是对学习的总结, 在开展临床药学服务中深深体会到, 任何细小的问题都应有记录, 留有痕迹, 汇总临床中开展药学服务的全部过程, 在工作中不断地观察和总结, 也在工作中逐渐的成长。才能更好的协助临床医师, 更好地提供药学服务。
临床药师在临床开展药学服务的过程中, 应用自己的专业知识, 有效地协助医师解决发现的或潜在的用药问题, 才能长期立足于临床, 得到临床医师的认可;还应该提高沟通协调能力, 和临床医师、护理组成一个和谐的治疗团队, 保障全民用药安全, 深化“以患者为中心”的药学服务理念。通过在呼吸内科用药干预工作的开展, 确信临床药师会不断突破自己, 将工作进入更高的层次, 守护患者用药安全。
参考文献
[1]陈霞, 张建.临床药师对ICU156次住院医嘱的干预情况分析[J]中国药房, 2014, 25 (22) :2031-2034.
[2]罗小卫.中国医师药师临床用药指南[M].重庆:重庆出版社, 2014:1674.
[3]谢龙元, 林春丽, 黄志强.临床药师干预呼吸内科抗菌药物使用的分析[J].宜春学院学报, 2014, 20 (3) :84-85.
[4]石禹.临床药师参与ICU重症感染患者药学服务的实践和体会[J].中国药房, 2012, 23 (26) :2094-2096.