Abstract：Objective To investigate the situation of application of human serum albumin ( HSA) in elderly patients ( age > 65) , and evaluate the rationality of its use. Methods The data of the application of HSA in elderly patients in Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University from January 2017 to December 2017 were collected retrospectively. The application rationality of HSA was evaluated according to the clinical therapeutic guidelines. Results HSA was used in 22 departments, most patients used this drug for hypoproteinemia and postoperative nutrition support. The diagnostic accordance rate according to Instruction, Clinical application notes, The University Hospital Consortium ( UHC) and European guidelines was 69. 77%, 67. 94%, 22. 92% and 18. 77%. Conclusion HSA was used widely in Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University. The application of human serum albumin still need to be further rationalized.
Keyword：Elderly patient; Human serum albumin; Clinical application; Rationality analysis;
人血白蛋白 (human serum albumin, HSA) 是从健康人乙肝免疫的血浆中提取制成, 其原料来源的局限性和国家对血液制品监管力度的加大, 导致HSA的供应远不能满足临床需求。与此同时, HSA的临床不合理使用现象却非常普遍。其高昂的价格也加重了患者的经济负担。为了合理分配有限的医药资源, 降低医疗成本, 促进HSA的合理使用势在必行。老年患者由于各项生理功能和器官功能的逐渐退化, 生理心理状态和常见疾病与中青年患者具有显着区别, 其使用HSA的合理性需进一步引起重视。本文拟通过分析首都医科大学附属北京友谊医院老年患者HSA的用药情况, 参考现有的循证医学证据评价其合理性, 进一步促进HSA的合理使用。
1、资料与方法
采用回顾性分析的方法, 对2017年1月至12月首都医科大学附属北京友谊医院全年应用HSA的602例老年患者病历, 通过电子病历系统检索, 详细查阅、记录患者一般情况、出院诊断、住院科室、住院天数、用药前血清白蛋白浓度 (albumin, ALB) 、HSA用量等信息, 总结HSA临床应用现状及特点。分析HSA使用理由与我国HSA药品说明书及2010版中华人民共和国药典临床用药须知[1]适应证的相符性。参考美国大学医院联合会 (UHC) 《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》和欧洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》[2], 对用药合理性进行评价。计数资料采用百分比制, 计量资料采用 (平均数±标准差) 。
2、结果
2.1、一般情况
602例老年患者, 其中男性310例 (51.50%) , 女性292例 (48.50%) 。平均年龄 (79.24±6.11) 岁, 年龄70~79岁314例 (52.16%) , 80~89岁258例 (42.86%) , 90~99岁27例 (4.49%) , ≥100岁3例 (0.49%) 。
2.2、HSA临床应用科室分布及科室用量统计
经统计, 602例患者中, 实际HSA使用量为36 680 g, 总金额151.12万元;HSA共在22个科室中使用, 使用科室和各科室用量分布见表1。HSA的使用量较多的科室依次为普外科 (20.94%) 、肝病中心 (12.65%) 、消化内科 (12.16%) 。
表1 人血白蛋白使用科室分布[例 (%) ]
2.3、人血白蛋白临床使用情况
患者实际用量为10~350 g, 平均 (60.93±56.63) g;人均日用量 (15.24±5.05) g;患者用药时间为1~30 d, 平均 (4.29±4.17) d。患者用药前ALB浓度<25 g/L的患者占34.39%, 25~30 g/L占45.68%, 30~35 g/L占14.95%, >35 g/L占4.98%。见表2。
表2 老年患者HSA个人总用量和用药前ALB浓度分布情况
2.4、HSA的使用理由与说明书和临床指南的相符性
由表3可见, 老年患者使用HSA的主要理由为低蛋白血症 (50.83%) , 术后营养支持 (16.28%) 和肝硬化腹水 (10.97%) 。中国HSA药品说明书、临床用药须知、UHC指南以及欧洲指南推荐的HSA的适应证并不完全相同。首都医科大学附属北京友谊医院老年患者使用HSA的理由与中国说明书、临床用药须知、美国大学医院联合会指南 (UHC) 及欧洲指南推荐适应证的相符率分别为69.77%、67.94%、22.92%、18.77%。
2.5、其他不合理使用人血白蛋白情况
根据药品说明书, 有9例患者存在使用人血白蛋白的禁忌证, 均为以贫血为用药理由的患者。其中, 2例患者诊断为重度贫血;2例患者伴有3级高血压;5例患者诊断为肾功能衰竭。
3、讨论
本研究显示, 首都医科大学附属北京友谊医院HSA在老年患者中应用广泛, 用量及费用较大, 但使用合理性不高。不合理使用HSA的情况主要发生在外科, 不合理用药的原因主要是低蛋白血症 (50.83%) 和营养支持 (术后营养支持和营养不良共占18.29%) 。
表3 HSA使用原因与临床指南和说明书的比较情况
3.1、我国说明书与临床指南关于HSA适应证存在差别
我国说明书和2010版临床用药须知均将"防治低蛋白血症"列为HSA的适应证, 这一过于笼统的表述易导致HSA的不合理使用。而防治低蛋白血症并非UHC指南和欧洲指南推荐的适应证。
3.2、将北京市医保报销标准作为用药参考
部分医师依据北京市医保关于HSA的适应证 (重症患者HSA浓度低于25 g/L, 肝硬化或癌症胸腹水患者HSA浓度低于30 g/L, 需术后维持较高胶体渗透压的大手术限60g) 作为使用HSA的标准。但医保适应证仅仅限制为北京市医保准予报销, 而并非符合指南及相关循证医学评价推荐的适应证, 不能作为指导临床用药的标准。
3.3、临床应用HSA存在误区
低白蛋白血症通常是严重的疾病状态的一种表现, 其严重程度往往与疾病严重程度和死亡率相关[3,4], 多见于手术和创伤的患者中。传统观点认为, 静脉输注HSA可提高并维持血浆胶体渗透压, 减少手术后组织水肿, 促进伤口愈合。但是循证医学研究表明, 输注HSA仅仅是暂时提高血清HSA水平, 无益于原发病的治疗, 并不能减少并发症的发生率或改善患者预后[5]。主要原因有二: (1) 手术患者术后早期处于高分解代谢和负氮平衡的状态, 发生低蛋白血症根本原因是热量不够和氮的摄入不足。要改善此状态, 应从根本上解决营养不良的问题, 提供足够合适的能量和营养底物, 氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂。 (2) 某些外伤性疾病或者行外科手术的患者, 其在病理条件下毛细血管对白蛋白的通透性增加, 此时大量输入的HSA也会渗漏到组织间隙, 不仅无益于改善治疗效果, 反而会导致器官水肿和灌注下降, 加重组织氧供需失衡, 从而加重病情[6]。UHC指南推荐HSA仅用于ALB水平极低的危重患者 (<15 g/L) , 若患者ALB水平在15~20 g/L, 应根据具体情况制定个体化治疗方案。而首都医科大学附属北京友谊医院因"低蛋白血症"申请使用HSA的老年患者, 应用HSA之前的ALB水平均>20 g/L, 并未达到指南推荐使用HSA的标准, 为不合理用药。
HSA以往一直被认为是一种优良的容量复苏液, 而广泛应用于手术和危重患者。但有研究指出, 对低血容量、烧伤和低蛋白血症患者, 与输注晶体液相比, 输注白蛋白, 患者死亡率不能降低, 反而会增加[7]。UHC指南明确指出, 扩充和维持有效循环时, 首选药物为晶体溶液和非蛋白胶体液, 只有在其他扩容剂禁用或治疗无效时才考虑使用HSA。
部分临床医师将HSA作为增强体质和提高免疫力的营养补充品, 用于营养状态较差的老年病人、危重症病人、恶性肿瘤病人及外科手术后病人[8]。但是HSA的代谢产物中缺少色氨酸 (人体必需氨基酸) , 因此其营养并不全面;其半衰期15~20 d, 无法迅速发挥营养作用;且其中的微量α-1酸性糖蛋白还可使机体免疫力下降, 因此并不应将HSA作为营养补充剂用于患者[9]。首都医科大学附属北京友谊医院有部分ALB正常的老年患者也使用的HSA, 这可能会抑制患者自身白蛋白的合成, 加速其分解速度, 引发不良反应的发生[10]。UHC指南明确指出, 对于需营养干预的患者, HSA不可作为蛋白质来源补充, 对于不能经口进食的患者, 血清白蛋白浓度低于20 g/L、合并严重腹泻 (>2 L/d) 、使用短肽治疗无效, 应用HSA方可获益。
此外, 老年患者由于各系统脏器功能退化, 常合并多种疾病, 药动学和药效学也会发生变化, 与正常成人患者有很大区别, 使用HSA过程中更应密切关注不良反应的发生。HSA引起的不良反应主要有过敏样反应、热原样反应、精神障碍、肾功能损害、喉头水肿、消化道出血、凝血系统的改变等[11,12]。使用HSA时需要严格掌握HSA的禁忌证, 对HSA严重过敏者、急性心脏病患者、非低血容量的心力衰竭患者、严重高血压病患者、重度贫血患者及肾功能不全患者均应禁用HSA。此次调查中就有2例重度贫血, 2例3级高血压病和5例肾衰竭患者使用了HSA, 极易引发不良反应。使用HSA过程中避免输注速度过快, 过快可引起血管超负荷导致肺水肿和过敏反应。不可过量使用, 因20%~25%的高渗HSA制剂有高渗作用, 过量注射可造成脱水、循环负荷增加、心力衰竭及肺水肿[12]。本研究显示, 602例老年患者使用HSA期间并未出现上述不良反应。
4、结论
首都医科大学附属北京友谊医院老年患者HSA的应用广泛, 用量较大。但不合理使用现象普遍存在。医师和药师应加强对最新指南和研究文献的学习, 加强对HSA药理作用和应用指征的认识;医院应加强监管力度, 建立更加完善的HSA使用制度, 以促进HSA更加安全、有效、经济地应用于临床治疗。
参考文献
[1]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知·化学药和生物制品卷[M].北京:中国医药科技出版社, 2010:1157-1158.
[2]Liumbruno G, Bennardello F, Lattanzio A, et al.Recommendations for the use of albumin and immunoglobulins[J].Blood Transfus, 2009, 7 (3) :216-234.
[3]Kitamura K, Nakamura K, Nishiwaki T, et al.Low body mass index and low serum albumin are predictive factors for short-term mortality in elderly Japanese requiring home care[J].Tohoku J Exp Med, 2010, 221 (1) :29-34
[4]Abubakar S, Sabir A, Ndakotsu M, et al.Low admission serum albumin as prognostic determinant of 30-day case fatality and adverse functional outcome following acute ischemic stroke[J].Pan Afr Med J, 2013, 14:53.
[5]Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.Human albumin administration in critically ill patients:systematic review of randomized controlled trials[J].BMJ, 1998, 317 (7153) :235-240.
[6]温中华, 朱海, 戴小宇, 等.重组人血白蛋白的研究进展[J].中国医药指南, 2011, 9 (24) :222-224.
[7]黄恩, 石萍.血液制品安全性及人血白蛋白的合理应用[J].中国药业, 2010, 19 (23) :83-84.
[8]孙世光, 余明莲, 王建民, 等.人血白蛋白的临床应用误区及其对策[J].解放军药学学报, 2009, 25 (4) :366-368.
[9]吴国豪.白蛋白临床不合理应用及其使用指征[J].药物不良反应杂志, 2008, 10 (4) :261-263.