摘 要： 从医院开展自杀预防培训活动、执行环境安全管理制度规范化、建立治疗联盟并加强治疗性沟通、全面有效识别自杀高风险病人、加强自杀风险管理应对策略、成立自杀心理小组并定期召开自杀预防讨论会6个方面论述了医院住院病人自杀预防护理管理方案，为临床病人自杀预防提供科学依据。
关键词： 住院病人; 自杀; 护理管理; 预防; 护理安全;
Abstract： This paper discussed the nursing management program of suicide prevention for inpatients from following six aspects,so ao to provide a scientific basis for clinical patients on suicide prevention. They were the development of suicide prevention training activities from hospitals,implementation of environmental safety management system standardization,establishment of treatment alliances and strengthening of therapeutic communication,comprehensive and effective identification of patients at high risk of suicide,improvement of coping strategies on suicide risk management,establishment of suicide psychological groups and regularly holding suicide prevention seminars,respectively.
Keyword： inpatient; suicide; nursing management; prevention; nursing safety;
在医疗服务行业领域,保障病人安全是临床护理工作的首要前提,护理安全管理是护理质量的第一生命力和核心目标[1],安全问题已逐渐成为一个世界瞩目性的问题[2]。住院病人自杀事件频频发生,据文献报道,病人自杀事件占医疗差错事故的16.5%[3],住院病人自杀率是普通人群的4～5倍,在所有自杀事件中,5.0%～6.5%发生在医院[4]。病人自杀不仅给家属带来严重的精神痛苦,同时也给医务人员造成各种应激性创伤[5]。国内有关住院病人自杀的研究较为滞后,当前我国医院住院病人自杀预防策略与应对方案多处于管理零散、管理随意、管理空白的阶段[6],一旦出现住院病人自杀事件,多采用“缺乏评估式”的事前管理、“临渴掘井式”的事中管理、“救火式”的事后管理,其管理范围局限,控制效果欠佳。本研究通过检索相关文献并结合我院开展的自杀预防管理策略将医院住院病人自杀预防管理方案论述如下。
1、 医院开展自杀预防培训活动
研究表明,自杀预防培训是预防自杀的有效措施之一[7]。目前我国医学高等教育并未涉及自杀预防相关知识课程,综合医院医疗机构并未开展自杀预防继续教育项目,临床医务工作者也未将自杀预防列入工作日程。故加强护理人员自杀预防知识薄弱环节的教育培训显得尤其重要,是预防病人自杀的有力措施。(1)态度培训：使护士了解病人自杀后果的严重性与不可预测性,适时关注病人心理情绪变化,转变“以疾病为中心”的固有思想观念,树立新型的整体护理模式,保持病人生理-心理-社会功能的健康完整性,理解病人所处的境况,明确其自杀是遭遇形成后的无奈之举,用同理心的态度给予病人必要的人文关怀与心理护理,避免歧视、畏惧、回避病人。(2)技能培训：包括沟通技巧、自杀风险评估工具的合理使用、对抑郁症或有自杀预警征兆病人的识别、对自杀环境漏洞的觉察与管理、自杀应急预案流程、对自杀行为后的危机干预与应对措施、自杀上报流程工作等。(3)知识培训：包括自杀相关理论知识、自杀预警信号、抑郁症的概念与表现、心理学基本知识、自杀保护因素与风险性因素、自杀“守门人”角色内容,高危自杀病人特征如人口学因素、人格障碍、躯体疾病因素、抑郁病人、精神病病人、家族自杀史、自杀未遂史、社会支持系统不良、近期负性生活事件等。每次培训后将培训课件与资料公布在医院内网平台以供护理人员下载学习[8]。各科室醒目处张贴心理健康知识海报,每周定期对病人及其家属开展心理健康知识讲座,鼓励护士报考国家心理咨询师,对报考获证者医院给予适当的福利待遇政策等。相关研究显示,对护士进行自杀心理知识相关培训,其病人自杀率由0.070%降到0.013%[9]。
2、 执行环境安全管理制度规范化
环境因素是导致自杀原因的重要因素之一,加强自杀环境安全因素的规范管理是预防病人自杀的有效举措[10]。(1)安全环境规范：病人住院时禁止携带长围巾、长鞋带、皮带,带入院的剃须刀、吹风机、剪刀、水果刀、指甲剪、笔记本电脑电源线、绷带、绳索、玻璃片等危险但非违禁品交由护士保管,如有需要,应在护士站前或家属的关注下使用,用后及时返还。攀爬高处的板凳、清洁车、轮椅、平车等放在工作人员可见处。对地西泮等镇静催眠药或秋水仙碱、对乙酰氨基酚、布洛芬、曲马朵、拜阿司匹林等镇痛药物应“发放到手、看服到口”,避免病人囤积药物。及时更换浴室松动的莲蓬头,环保垃圾袋应打洞,抽水马桶的水箱盖要牢固,一律使用纸衣架。对病房、高楼及出入口阳台、窗户、气窗应用安全防护设计,如安装病房门禁系统、窗户防护栏、窗户限位器、出入口警报器及监视器装置等,门窗安全卡槽、卡锁要牢固,卫生间安装简易锁等。(2)交接班制度：对自杀高危病人应在重点交班本上做醒目标识,在护理记录单上写明自杀风险评分和所采取的预防措施；严格执行床边交接班。(3)护患告知制度：与家属沟通,向家属进行预防病人自杀的知识指导；在陪伴病人时注意观察病人情绪变化,注意病人私藏绳子、水果刀、玻璃片等高危物品,如发现异常及时通知责任护士,并告知家属或陪护离开病人前需请他人在旁看护,避免让病人独处。(4)安全检查制度：质控护士每周对病房环境进行安全检查,包括窗帘拉绳、挂架、可吊挂支撑的门或供绳子穿越处等无缝设计,刀具、绳索等严格管理,窗户有无老化、松动或损坏等。(5)临床实践质量监控：护士长定期检查护士是否正确使用预防自杀风险监控表；有无自杀高风险病人未被及时发现,未纳入重点交班范围；是否严格执行交接班及巡视查房制度；观察护士与自杀高风险病人的沟通交流过程是否正确；护士是否准确记录自杀中高风险病人的自杀危险性评分、心理状态,各班所采取的防护措施与预防事项,建议家属陪护事项、家属是否持续协助看护等,必要时护患双方签字存档等。
3、 建立治疗联盟并加强治疗性沟通
治疗联盟是心理咨询师与治疗领域的研究热点,其概念众说纷纭。Norcross[11]认为，治疗联盟是指治疗师与病人之间工作关系的性质,其中包括治疗师的共情、真诚、情感验证、积极关注、信任等特质。Nezu等[12]定义为，心理治疗师与病人之间为共同克服病人在实现人生目标时的自弃行为或自我设定的障碍时的合作关系。本研究综合大量概述将护士与自杀高危病人沟通时,与病人之间建立的护患关系称为治疗联盟,它以病人的需求为导向,使病人在护患间的治疗性工作中感受到自己真正参与进来,并认为工作性的治疗联盟是可信任和安全的。护士要做到尊重病人,给予持续、主动的关怀,与病人建立互信、持续性的护患关系,鼓励病人表达、抒发负性情绪,反对批评其想法,主动运用同理心的沟通技巧,以谨慎、尊重的态度予以关怀询问与积极倾听,及时了解病人每天的情绪状态。护士的同理、尊重和真诚对于一个强大治疗联盟的构成是至关重要的。当病人感到被理解、安全以及充满希望的时候,他们便敢于表达自己内心的疑惑、恐惧等负性心理情绪和所担心的问题,护士可从中获取病人对疾病、治疗、康复、愈后的想法与担忧,期望得知疾病相关的信息,从而及时发现可能增加病人自杀相关危险因素,并可以觉察病人自杀前的语言和非语言线索。治疗性沟通系统是应用护理学、心理学、整体护理理论、系统科学理论等相关专业知识和相应的心理沟通技巧而进行的一系列沟通活动[13]。治疗性沟通是医护人员以沟通为治疗手段进行治疗,解决病人现存的主要问题,选择时机,有目的、有技巧、分层次地进行针对性沟通。包括信息支持、社会支持、情感支持,为病人提供基本相关信息,树立战胜疾病的勇气,向家属讲解与病人基本相关的生理、心理方面的知识,使家属意识到病人的负性情绪、性格改变是因疾病所致,加深家属对病人的理解与关爱,耐心倾听病人的抱怨与诉说,使其尽情宣泄内心的不悦,让情绪得到释放。动员病人身边的朋友、领导、同事对病人进行探视、沟通、慰问,提升病人社会支持利用度。
4、 全面有效识别自杀高风险病人
有研究表明,护士在预防病人自杀行为上充当着“守门人”的角色，“守门人”角色之一即识别者[14]。如何全面有效地识别有自杀倾向的病人是临床护理管理者及工作者讨论的热点。
4.1、 自杀风险评估表
胡德英等[15]研究表明,缺乏合适的心理评估是病人自杀的原因之一。心理评估是自杀风险评估的手段之一,自杀风险评估的目的是判别自杀保护因素与风险因素,计算风险“负荷”,找出病人自杀的心理动机,对其可变因素进行干预与指导以降低自杀风险[16]。国内外不少学者研制出自杀预测的可量化工具,如肖水源等[17]编订的自杀态度问卷,Posner等[18]研制的哥伦比亚-自杀严重程度量表（C-SSRS),Nelson等[19]制定的自杀影响量表（SIS-MAP),Patterson等[20]研制的住院病人自杀危险性分层量表（SAD PERSONS）等。国内用于临床自杀评估的量表有住院病人自杀可能性量表（SPS）、住院病人自杀严重程度评定量表（CSSRS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等[21]。每个量表的临床价值有限,一个量表不可能包含所有的自杀风险。因此，根据各个医院病人自杀情况分析来制定适合的风险评估工具,结合一系列可量化评估工具与质性化的结构式或半结构式的访谈以更有效地预测住院病人自杀态度、自杀意念或认知因素。
4.2、 自杀预警征兆
人的行为总是受思想支配,自杀高危病人的行为则是受其思想观念的支配,外部因素通过内在情绪与心理往往以预警信号的形式表现出来。可能的自杀预警征兆包括：病人情绪抑郁、焦虑、激越或极端波动（如突然从悲伤转为冷静或高兴）,感到深深的内疚与羞愧,无法忍受的疼痛，言语暗示，突然或间接改变饮食习惯或睡眠方式,不愿配合治疗或对治疗没有积极性,将心爱的物品赠送给他人,上网搜索自杀方法或开始花时间讨论有关死亡的话题,告知家属银行卡密码、交代后事、立遗嘱等。
4.3、 科技化识别
护士作为临床一线人员,其工作量大、任务繁忙,没有足够的时间投入病人自杀的预防工作中,故在科技兴盛发达的信息时代,极力倡导科技人员发明出能识别病人自杀的监控系统,能对病人异常情绪、自杀行为举动等进行有效报警。目前,美国辛辛那提儿童医院John Pestian教授设计了SAM人工智能预防自杀软件。同时希望专业人士能设计出更多简便而适用的临床自杀识别系统工具,为病人安全提供强有力的保障。我院消化内科已运用自杀危险性评估和心情温度计（DT）对病人进行筛查与干预,自杀现象显着减少。近期我院使用抑郁筛查量表（PHQ-9）对新入院病人开展自杀抑郁情绪横断面调查,筛查出不同程度抑郁情绪病人118例,自杀意念病人8例,经过及时干预与预防,护士发现并成功阻止了5例病人的自杀行为。由此可见,对住院病人实施自杀风险识别并及时进行风险管理对病人自杀预防起到了保驾护航的作用。
5、 加强自杀风险管理应对策略
风险管理是将风险可能造成的不良影响降至最低的过程[22]。自杀风险管理是对有自杀倾向、自杀行为病人实施合理的安排与规范化管理,尽可能阻止其自杀事件的发生或再发生。自杀风险管理人群包括有自杀意念的病人、自杀未遂的病人和自杀死亡的病人。一旦筛查或发现有自杀倾向的病人,将病人床位调整至靠近护士站且远离病房窗户的位置,不安排单人间；严密检查病房设施,移除病人周围的危险品；病人家属24 h留陪并知晓自杀防范相关知识；危险药物应“发放到手、看服到口”,防止其囤积药物,自备药交由护士保存和发放；与管床医生沟通,安排专业人员对病人进一步心理评定；晨会向全科通报,人人知晓,纳入重点交班范围；加强自杀高发时段（查房结束、午休、午夜、03:00～05:00、巡视病房后、家属外出等护理人员少或精力不足等时间）的查房和有效巡视；病人外出检查一律由家属陪同,病区走廊散步要在护士的视野范围内。若发现病人欲跳楼,在保证自身安全的前提下,迅速而理智地阻止其危险行为,将病人扶回病床,劝说、安慰、鼓励病人,使其心情平复,检查并妥善固定各种管道。发现病人割腕割颈,立刻制止,通知管床医生,迅速进行止血、包扎,视情况建立静脉通道、配血、输血、吸氧、心电监护等；监测病人生命体征变化,稳定病人情绪,给予心理安慰与支持,必要时送往其他科室予以手术缝合包扎。病人自缢应及时解除绳索、管道、绷带等自缢工具,加强心理疏导。对吞服大量药物自杀者,劝告并协助其吐出,无效则进行催吐、洗胃。随后,移除一切可能的自杀危险物品,稳定病人家属及同室病友情绪,消除其负面影响,对家属进行病人再次自杀可能的风险告知,嘱其24 h留陪观察,积极配合医务人员工作,开展自杀防范措施,并签署自杀风险告知书。心理小组负责人单独与病人沟通,了解其自杀心理的来龙去脉,准确记录,上报护理部、总值班、医办处备案,必要时联系精神科专家做好相应转诊安排。若病人自杀死亡,及时做好善后处理工作,运用心理解剖法访谈病人第一信息人（父母、配偶、子女、兄弟姐妹）或第二信息人（朋友、亲戚、同病室友、自杀发现者及其他所有目击者）,剖析其自杀原因与自杀动机,合情合理地安慰病人家属,同样上报备案。事后护士长召集全病房开会,再次讲解自杀应急预案流程,分析急救现场处理存在的疏漏及不足之处,及时总结经验,不断完善管理方案。
6、 成立自杀心理小组并定期召开自杀预防讨论会
管理可以维持一个企业组织的存在与发展,可以提高企业组织的效率管理,使各部分、各人员的行为协调起来以发挥最大利益作用。医院也需要一个专门的自杀管理团队来发挥其自杀预防的最大效益化。各医院根据护理部人力资源管理与分配原则,设立自杀预防领衔人,负责自杀方案规划与实施,成立科室心理小组负责人,管理医院病人自杀上报工作、自杀病人资料的收集、整理与分析,各科护士长负责自杀预防管理的督查与核实。建立自杀心理小组微信群,明确质量改进目标,定期开展医院自杀预防专题讲座、自杀小组内部学习活动,培训专业的自杀心理团队,扩大其影响力,降低医院病人自杀率。对自杀上报的案例,定时召开自杀预防讨论会,采用焦点小组访谈法的形式聚集相关人员,小组成员包括医院自杀管理领衔人及秘书、病人所在科室护士长、当班护士、心理小组负责人、目击者或进行救治的医护人员、保卫处负责人等。会议由领衔人主持,访谈在座相关人员,秘书全程记录,目击者进行病人自杀现场全过程描述,当班护士与心理小组负责人结合上报资料对病人自杀原因进行总结与分析,包括病人自杀前的言行举止、性格特征、心理动态、疾病严重程度、经济情况、家庭与社会支持度、是否经历负性生活事件等,护士长汇报病人自杀存在的安全环境隐患及疏漏之处,并提出具体改进措施,所有人员发表自己的感想、观点或前期的研究经历,各抒己见。
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