摘 要： 抗菌药物作为抗感染的主要药物,广泛应用于医疗卫生、农业养殖领域,在治疗感染性疾病、挽救患者生命、防治动物疫病、提高养殖效益以及保障公共卫生安全中发挥了重要作用。但抗菌药物滥用引起的细菌耐药已经成为全球的一个公共卫生问题。对抗菌药物滥用的现状、危害、影响因素进行了综述,并提出预防其滥用的管理对策。
关键词： 抗生素; 滥用; 细菌耐药; 合理使用;
Abstract： Antibacterial drugs,as the main anti-infective drugs,are widely used in the fields of medical and health,farming,and play an important role in the treatment of infectious diseases to save patients' lives,prevent and control animal diseases,improve breeding efficiency and ensure public health.However,bacterial resistance caused by antibiotic abuse has become a global public health problem.In this paper,the present situation,harm and influencing factors of anti-bacterial drug abuse were reviewed,and proposed management strategies to prevent the abuse.
Keyword： Antibiotics; Abuse; Bacterial resistance; Rational use;
近年来,抗菌药物滥用引起的细菌耐药已经成为全球公共健康领域面临的一项重大挑战,引起了我国及国际社会的广泛关注。2019年是国家实施《抗菌药物临床应用管理办法》的第8年,长久以来,我国在抗菌药物管理方面已取得一定成效,但造成细菌耐药的因素及其后果涉及到多领域、多部门,因此,迫切需要加强多领域协同谋划、共同应对。本综述通过分析抗菌药物滥用的现状、危害、影响因素,提出遏制抗菌药物滥用是系统工程,需要政府、医院、卫生和农业专业人员、个人等共同采取措施发挥积极作用,以期为更好地遏制细菌耐药,维护人类安全提供借鉴和参考。
1、 抗菌药物不合理应用现状
1.1、 国内抗菌药物滥用现状
我国自2012年颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》,管理成效显着,但仍存在许多临床使用不合理问题,其主要包括药品选择不正确、无指征滥用等。抗菌药物品种的选用,原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性来决定,但临床上抗菌药物的选择仍存在许多问题。Wu等[1]对北京三级医院急性上呼吸道感染门诊患者处方的调查显示,第二及第三代头孢菌素、大环内酯类、青霉素类的组合是最常开处方,占所有抗菌药物处方的80%以上,而大多数呼吸道感染具有病毒病因,因此部分抗菌药物消耗是无效且不必要的。在患有急性呼吸道感染的儿童中,多使用广谱抗菌药物,而Gerber等[2]的研究显示,与窄谱抗菌药物相比,广谱抗菌药物与更好的临床效果无关,并且与较高的不良事件发生率相关。Qu等[3]对2011年后我国开展的为期3年的“抗菌药物临床应用专项整治活动”调查发现,尽管总抗菌药物的消耗量减少,但2014年抗菌药物使用模式并非最佳,广谱抗菌药物使用比例仍较高,特别是头孢菌素,占2014年中国各地抗菌药物使用量的50%,而广谱抗菌药物的使用会消灭正常的菌群及敏感的致病菌,更容易导致细菌耐药,也容易造成真菌感染。此外,我国抗菌药物的使用仍存在无指征滥用的现象,手术患者抗菌药物使用率远超过WHO推荐的抗菌药物使用率<30%。因此,根据我国抗菌药物的用药结构,应严格控制广谱长效注射剂型的使用,要重点加强抗菌药物滥用领域、部门的监管,努力向规范化、国际化、精细化方向发展。
个人在使用抗菌药物时应严格遵循医务人员的建议,但我国居民随意使用抗菌药物现象依然很常见。Ding等[4]对我国山东省某县727名0～7岁儿童的日常照顾者进行调查发现,超过一半的照顾者之前间歇性而非定期使用抗菌药物,也曾增加和减少剂量来使用抗菌药物。林薇等[5]对宁波市1 784名社区居民进行的调查也发现,社区居民对抗菌药物的认知不容乐观,很大一部分居民存在随意换药和停用的情况。
农业、畜牧业、水产业等不合理使用现象在我国同样十分严重。我国每年约有9.7万吨抗菌药物用于畜牧业,占抗菌药物年产总量的46.1%。其中,90%的抗菌药物被作为饲料添加剂,10%被用作治疗畜牧疾病[6]。大量使用抗菌药物使动物源性产品中抗菌药物残留,最终导致细菌耐药,并易通过食物链传播给人类,可能造成人类疾病无法治愈和长期感染。由此可见,抗菌药物滥用不仅是一个临床问题,更是一个社会问题,需要得到更多领域的关注。
1.2 、国外抗菌药物滥用现状
在国外,抗菌药物滥用现象也十分严峻,尤其是发展中国家,无指征滥用及私营药店等的抗菌药物运用不合理现象突出。一项对喀麦隆的调查发现,医生针对疟疾患者以及诊断不确定的情况会开具抗菌药物[7]。Landstedt等[8]对印度两个三级医疗机构的调查发现,为没有细菌感染的住院病人开具抗菌药物很常见,而这大大增加了细菌耐药性的发生风险。Ab Rahman等[9]对马来西亚129个公立诊所和416个私人诊所的抗菌药物处方率进行了调查,发现抗菌药物处方率为21.1%(公立诊所6.8%,私人诊所30.8%),私人诊所的抗菌药物处方较高(近87%),并且大多是过量及不合理的。在越南北部30家私营药店的调查发现,大多数抗菌药物是在没有处方的情况下出售的,城市为88%,农村药房为91%[10]。可见,基层医疗机构、药店等的医务人员用药水平十分薄弱,缺乏专业培训、行为约束及上级监管,尚需国家及政府的严格管理与监督。
抗菌药物正确的用法用量及个人合理使用无论在发达国家还是发展中国家都存在很多问题。Pollmann等[11]对加拿大453名老年人进行了抗菌药物使用调查,发现最常见的预防误差是不正确的时间(15.5%)和不正确的剂量(12.4%),最常见的治疗错误是给予无指征的二线或三线抗菌药物(37.9%)和未注明使用抗菌药物时间(12.1%)。因此,必须加强对医务人员抗菌药物处方的监督,确保其正确的时机、疗程、方法、剂量及联合用药等。Al-Shibani等[12]对沙特阿拉伯的一项调查发现,几乎51%的人在没有医生处方的情况下使用抗菌药物。由于公众缺乏关于抗菌药物使用的常识及对细菌耐药危机的认知,自我抗菌药物治疗行为泛滥,因此必须大力加强对普通群众的宣传教育,促使其杜绝不良用药行为。
2、 滥用抗菌药物造成的危害
2.1、 细菌耐药
细菌耐药主要分为固有耐药和获得性耐药,而抗菌药物滥用是细菌获得性耐药最重要的驱动因素,WHO已将细菌耐药确定为“对人类健康构成的三大威胁之一”。细菌耐药可能会降低感染的治愈率,并增加发病率和死亡率,据统计,每年有23 000名美国人死于无法治愈的细菌感染,在欧盟,每年有25 000人因此而死亡[13]。一项由英国政府支持的抗菌药物评估项目预计,每年全球因耐药死亡人数达70万。此外,如果无法在2050年前控制现在的耐药情况,到那时,全球每年因耐药导致死亡的人数会上升至1 000万。因此,遏制细菌耐药迫在眉睫。
2.2 、各种不良反应
药物不良反应(ADR)是药物导致身体、精神和功能损伤的任何不必要的影响。滥用抗菌药物会带来肾脏毒性、肝脏毒性、耳毒性、消化道反应、血液毒性、过敏性反应、二重感染等不良反应,占ADR的40.9%,同时,过量使用抗菌药物与长期健康状况较差有关。Tamma等[14]对接受全身抗菌药物治疗的1 488名患者调查发现,298名(20%)患者至少经历过1次抗菌药物相关的药物不良反应,而正确的抗菌药物处方能够减少部分相关ADR。因此,合理使用抗菌药物,减少ADR发生风险显得尤为重要。
2.3 、资源浪费,加重经济负担
滥用抗菌药物不仅会延长住院时间、增加住院治疗费用,而且还会给各国卫生服务的发展造成巨大的压力,以及给家庭、政府和社会带来沉重的经济负担。我国抗生素每年使用量约为16万吨,人均年消费量为138 g左右[15](而美国仅为13 g),造成的资源浪费和治疗费用居高不下,给我国的经济发展带来了巨大压力和负担。
3 、抗菌药物滥用原因
3.1 、国家相关制度不完善、监督力度不够
目前,抗菌药物的不合理使用问题受到了世界各国的关注,但由于许多发展中国家仍缺乏有关抗菌药物处方的适当政策和法规,政府部门监管力度不够,社区、私营药店、初级医疗卫生机构等抗菌药物滥买滥卖现象仍然十分严重。Mbonye等[16]对乌干达170家药店的调查发现,大多数药店(93.5%)的药物都是抗菌药物,而只有少数售卖者(8.2%)接受了抗菌药物培训。而以美国为代表的发达国家相比发展中国家,无论在国家制度还是监管力度上都更完善。早在1997年,美国就出台了抗菌药物指南等一系列规范文件,对医生使用抗菌药物进行了详细指导;1999年发起了“遏制抗菌药物滥用运动”,要求在真正需要时才能开具抗菌药物处方;同时,抗菌药物导向计划(ASP)作为美国等发达国家抗菌药物管理的基本措施取得了良好的效果。因此,发展中国家要积极借鉴发达国家的相关经验,努力完善相关政策及法规,尤其是要加强对初级及私营医疗机构、药店等的监管。
3.2、 医务人员知识缺乏、执行不到位
目前,医务人员对抗菌药物使用主要存在适应症掌握不够、不及时停药、知识匮乏、执行力度较差等问题。Sun等[17]对山东省30家医疗机构医生的调查发现,83%都参加了抗菌药物使用培训,87%表示即使受到患者的压力,也不会为感冒患者开抗菌药物,然而,这些医疗机构对普通感冒患者的处方中有50%以上含有抗菌药物,并且来自村卫生室的处方药含有抗菌药物比其他医疗机构的可能性更高。因此,探索和解决理论与实践之间的差距,并加强对医务人员的培训、管理、监督对于改善抗菌药物使用至关重要。
3.3、 公众缺乏相关知识
公众缺乏抗菌药物相关知识是国内外普遍存在的问题。许多人对抗菌药物使用存在误区,将抗菌药物视为“万能药”,即使无适应指征,自己也会要求使用。Hawking等[18]对英格兰7所教育机构的53名青少年调查发现,大多数服用抗菌药物并将其当作止痛药等其他常用药物,对病毒和细菌感染之间的差异知之甚少;同时报告同龄人将抗菌药物视为“万灵药”,并表示对抗菌药物作为讨论话题并不感兴趣。在我国,无论是中小学生,还是大学生对抗菌药物的基本认知很不乐观,严重缺乏相关教育,而学生是国家的未来,作为教育与大众的桥梁,具有较强的学习和传播作用,因此,要大力提高学生这一特殊群体的认知,从而促进抗菌药物管理事业的长足发展。
3.4 、其他相关因素
主要包括经济利益与社会等相关因素。抗生素滥用与生产商利益、医生利益、药商利益息息相关,尽管各国出台了关于规范生产厂家及药商行为等的政策和法规,但由于不良竞争、利益驱动等因素导致生产企业会生产和销售更多的抗菌药物,而药商的推销及利益的驱使会使医生开具更多的抗菌药物,从而形成恶性循环。与此同时,现代社会人口流动性大,病原菌的传播途径及传染源增多,抗菌药物在畜牧业中的大量使用,食物链的细菌传播等都大大增加了抗菌药物滥用的程度。
4 、遏制抗菌药物滥用的管理对策
4.1 、加强抗菌药物管理与监管
我国于2011年开始进行全国抗菌药物临床应用专项整治活动,并于2016年发起了遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)。近几年来,我国抗菌药物的使用率明显下降,管理成效显着。但相较于发达国家来说,我国抗菌药物管理起步较晚,尚未形成完整的ASP/AMS管理概念,社区、私营药店、初级医疗机构等管理还相对欠缺。因此,我国应借鉴发达国家的抗菌药物管理策略,建立长效的医院抗菌药物专业化管理模式,以管理为辅助与支撑,以国家层面、政策技术指南、专家共识等为指导,充分发挥医院能动性,实施实时、动态、全闭环、全流程监控,并鼓励各级医院探索建立适合自己的AMS策略。与此同时,要加强对社区、私营药店、初级医疗卫生机构等的管理与监督,加强推进基层医疗卫生机构的信息化进程,建立应对细菌耐药联防联控工作机制,促进高质量药物的适当使用和处置。
4.2 、加快完善监测体系和网络
目前,我国临床上使用抗菌药物多以经验用药为主,且监测系统不够完善,监测覆盖面狭窄,数据单薄,数据更新速度较慢,因此,完善耐药监测系统刻不容缓。各级医院要加强抗菌药物管理、完善院内细菌检测系统,扩大监测范围,当怀疑患者有感染并确定要使用抗菌药物时,首先要采集标本送检,实验室团队应快速检测,明确致病菌,找到敏感的抗菌药物,并及时报告,帮助临床从经验性治疗转化为目标性治疗,提高疗效,减少耐药。此外,要加强抗菌药物临床应用监测网、细菌耐药监测网及医院感染控制相关网络的融合,积极发挥多部门、多学科的管理与技术优势,努力实现临床抗感染的精准治疗。
4.3、 加强医务人员培训与监督
医务人员是促进抗菌药物合理使用的重要力量,他们的知信行直接影响着抗菌药物的使用。有针对性的抗菌药物合理应用与耐药控制培训教育应尤其针对在初级医疗卫生机构工作的医生。要加强政府、第三方机构、社会等的联合监督,规范医师及药店等的抗菌药物处方行为,加大惩戒力度,提高违规成本,促使其遵循用药指南,保障患者用药安全。此外,医生在开处方时要告知患者如何正确使用,以及抗菌药物耐药和误用风险,并与患者交流感染预防等问题。
4.4 、提升公众合理用药认知度
目前,公众使用抗菌药物的知识及认知度十分匮乏,存在诸多误区,加强宣传教育,纠正错误用药观念、行为、习惯尤为重要。此外,抗菌药物使用观念与受教育程度息息相关,因此,要努力提高文化程度较低、儿童、青少年、老年人等群体的合理用药意识。可以通过广播、电视广告、健康讲座、宣传栏、新闻网络以及医护人员的宣传讲解等方式来加强了解。同时,个人要积极了解合理用药和耐药性产生的相关知识和常识,养成良好习惯,仅使用由有资质的卫生专业人员开具的抗菌药物,杜绝自行用药。
4.5 、加强农业、畜牧业、水产业等部门管理
国家要加强对农业、畜牧业、水产业等部门抗菌药物审批、生产、经营、使用全链条监管,不断完善并出台相关政策及法规,制定具体实施方案,严格规范各部门的用药行为。各部门要加强自身管理,只在兽医的监督下才给动物使用抗菌药物,不将抗菌药物作为生长促进剂或为健康动物预防疾病加以使用。
抗菌药物的发明,使感染有了有效的治疗手段,但抗菌药物滥用造成的细菌耐药问题已十分严峻,不容忽视。2018年世界提高抗生素认识周的主题为“亟需做出改变我们很快就无可用的抗生素了”,旨在呼吁人们要合理使用抗菌药物,遏制细菌耐药。因此,政府、医院、卫生和农业专业人员、个人等要采取紧急行动,积极参与,共同谋划,协同应对。
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