随着碘对比剂的发展，目前临床应用最多的即为非离子型碘对比剂，其中新型的等渗非离子型二聚体碘克沙醇由于与血液等渗，逐渐获得了广泛的应用。碘对比剂的结构改造使其过敏反应发生率显着降低[1-2].碘对比剂引发的过敏性反应可分为速发型（<1h）和迟发型（1h~7d），其中严重的危及生命的不良反应发生率低且多发生在注射后的20min内。需要说明的是，碘对比剂引发的临床不良事件包括患者自身的神经生理学反应也包括过敏反应，后者为本文讨论的重点，而因其在发生过敏反应患者中不能够全部检测到抗原-抗体反应，因此可有“过敏反应”、“过敏样反应”的不同叫法，且不良反应表现多样，并且处理措施也因造影剂种类和病人个体情况而异。本文通过对1个月内药师所管理病区中集中出现的4例对比剂过敏高危患者（3例使用后出现不良反应，1例既往有对比剂过敏史）监护和处理过程的描述及分析，探讨对于碘对比剂过敏高危患者预防给药措施的必要性和重要性，阐明了药品不良反应及药物警戒对患者医疗安全的重要意义。
1病例资料
病例1:女性，39岁，因“颈动脉狭窄、左眼视力失明”收入院。查体：心率78次？min-1,血压140/70mmHg,体温36.5℃。既往剖宫产术后、宫颈锥形切除术后和心脏射频消融术后。否认药物和食物过敏史。患者于入院后第5日局麻下行大动脉造影，术中使用对比剂碘克沙醇约80mL,手术过程顺利，术后安返病区。次日查房时见患者胸前区及颜面部发红，面部有浮肿，自诉有轻微瘙痒，无诉头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适，血压112/71mmHg,心率76次？min-1,体温36.8℃，考虑可能为对比剂过敏反应引起的红色斑疹，即给予异丙嗪注射液（25mgim）1次，西替利嗪片（10mgpoqd）抗过敏治疗后，并嘱多饮水。术后第3日患者症状有所缓解，面部水肿逐渐消退，无新发皮疹。
病例2:男性，41岁，因“布加综合征、门静脉高压、脾大”收入院，查体：心率76次？min-1,血压126/76mmHg,体温36.5℃。既往无其他慢性病史及手术史。否认药物、食物过敏史。患者于入院后第4日局麻下行“下腔静脉双向造影 下腔静脉球囊扩张 支架置入”手术，术中使用造影剂碘克沙醇约100mL,手术过程顺利，术后安返病区；术后第2日早晨，患者诉全身皮肤瘙痒，查体右上前臂、手腕部及腰部出现散在红色皮疹，每个皮疹约2~3mm直径，轮廓清，伴瘙痒，无恶心、呕吐等不适，血压108/57mmHg,心率80次？min-1,体温37.0℃，考虑可能为对比剂过敏反应，当日开始给予抗过敏药物氯雷他定片（10mgpoqd），皮疹范围未再进展，但仍诉瘙痒，加用炉甘石洗剂（10mL外用tid），之后症状好转，无新发皮疹。
病例3:男性，61岁，因“右下肢间歇性跛行”收入院，查体：心率76次？min-1,血压130/53mmHg,体温36.8℃。既往高血压、糖尿病、血脂升高。否认药物、食物过敏史。患者于入院后第5日局麻下行“右侧股动脉球囊扩张、支架置入术”,术中使用对比剂碘克沙醇约80mL,手术顺利，加压固定完好，术后安返病区。手术当天晚20:00左右患者面部、颈部及背部出现散在红色斑疹，上眼睑部水肿，但自诉无瘙痒，查体：心率76次？min-1,血压113/60mmHg,体温36.8℃，考虑可能为对比剂过敏反应，当日未干预，于次日上午给予异丙嗪注射液（25mgim）1次、地塞米松片（1.5mgpo）1次，并口服西替利嗪片（10mgpoqd），后患者症状逐渐减轻，至出院无不适。
病例4:男性，41岁，因“右下肢间歇性跛行”收入院，查体：心率100次？min-1,血压132/73mmHg,体温37.0℃。既往冠心病（CABG术后）、糖尿病，对优维显过敏，表现为发热、皮疹，否认其他药物、食物过敏。患者于造影前18h（手术前1日晚7:00）、7h（早6:00）、1h（午12:00）分别口服泼尼松片60mg,术前1h（午12:00）肌肉注射苯海拉明20mg.手术当日在局麻下行“右股浅动脉球囊扩张支架植入、大动脉造影术”,术中使用对比剂碘克沙醇约80mL,手术过程顺利，加压固定良好，术后安返病区。术后第1日，患者诉右侧股部疼痛，未诉头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适。查体右侧胫后动脉可触及，右下肢皮温暖，心率、血压可，无发热，术后第2日，患者无其他不适，要求出院，随访患者至术后第20天门诊复诊，无对比剂相关不良反应的发生。
2处理过程
2.1药品不良反应（ADR）上报
根据我国卫计委（原卫生部）2011年颁布的《药品不良反应报告和监测管理办法》第三章第十五条规定：医疗机构获知或者发现可能与用药有关的不良反应，应当通过国家药品不良反应监测信息网络报告；不具备在线报告条件的，应当通过纸质报表报所在地药品不良反应监测机构，由所在地药品不良反应监测机构代为在线报告。当住院患者发生疑似ADR后，负责该患者治疗的医务人员尤其是临床药师有责任和义务进行ADR的上报，对于前3例患者，药师对其发生不良反应时所使用的药品进行筛查与评估，根据药物不良反应的关联性评价，给予专业评定和上报，具体见表1.
2.2集中出现ADR的预警及批号追踪
药物警戒（pharmacovigilance,PV）[3],也称药物监测，世界卫生组织（WHO）关于PV的定义和目的如下：药物警戒是与发现、评价、理解和预防不良反应或其他任何可能与药物有关问题的科学研究与活动。药物不良反应的监测是临床药学的工作的重要组成，且药品安全风险防范强调全程和持续（即PDCA）。当集中出现3例的对比剂相关不良反应后，临床药师迅速联系住院药房，调取院内信息，获取同批号药品的使用情况后，联系相关临床科室，如使用对比剂较多的心内科导管室、介入科等，如发生群体事件可上报至上一级的药物警戒站，由于药剂科并未收到以上三例患者涉及批号药物的其他不良反应上报信息，因此药师仅给予了密切关注，并做好预防及发生ADR后的处理准备。
2.3处理措施及临床宣教
2.3.1过敏不良反应发生的危险因素及预防措施过敏不良反应发生的危险因素包括：既往使用碘对比剂出现不良反应病史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等[3-4],有文献报道，再发的过敏反应发生率达25%或更高[5];存在相关因素，如哮喘、血流动力学不稳定患者、过敏体质患者；与治疗现疾病有关药物引起的过敏反应，如白介素、β受体阻滞剂可降低对比剂不良反应的阈值、增大反应强度，同时也能降低肾上腺素治疗过敏反应时的应答性等；对比剂的使用剂量、途径、给药速度等等。
因此，对于对比剂过敏高危患者可考虑预防用药，如患者4,具体推荐措施包括：①择期术前给药方案：a.碘造影剂注射前13h、7h和1h口服泼尼松50mg,并在碘造影剂注射前1h静注、肌注或口服苯海拉明50mg;b.碘造影剂注射前12h和2h口服甲泼尼龙32mg,也可合并使用一种抗组胺药（如苯海拉明）；c.如果患者不能口服给药，可静脉注射氢化可的松200mg,以替换口服泼尼松[6-7];②紧急术前给药方案：a.对于接受急诊PCI术患者，建议静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠80~125mg或氢化可的松琥珀酸钠100mg,同时口服或静脉给予苯海拉明，可能的话可同时静脉注射西咪替丁；b.即刻静脉注射1次甲泼尼龙琥珀酸钠40mg或氢化可的松琥珀酸钠200mg,并每4h追加1次直至所需对比剂使用开始，并在注射对比剂前1h静脉注射苯海拉明50mg.
其他措施还有尽量使用非离子等渗碘对比剂，临床所需最小剂量，避免短时间内重复使用诊断剂量的碘对比剂，如有必要，建议2次使用的时间间隔≥14d,充分水化等。
2.3.2发生过敏反应后的处理措施过敏反应的治疗，除了检查室必备的一线急救药物及设备以外，对比剂过敏反应的治疗与同等程度的过敏反应的治疗是相同的，一旦发生不良反应，需要立即停止注射对比剂，并迅速评估患者的状况和不良反应严重程度，具体治疗策略和方案包括：轻度不良反应即给予观察、消除患者疑虑和/或对症处理；中度不良反应需要对患者进行积极的对症药物治疗，严密监测患者生命体征，直至这些反应完全消退，必要时建立固定静脉通路，给予高流量面罩吸氧等；重度不良反应罕见但可危及患者生命，大多数都需要肾上腺素治疗，同时对抢救团队的能力要求很高[6-7].
2.3.3临床宣教对于本文涉及的4例患者，药师协助医师完成了不良反应发生后的处理及高危患者的预防，其中涉及查阅文献及指南、制定方案、实施方案等具体工作，都需要团队间的沟通，药师在整个处理过程中，及时将查阅和调查的结果与医师沟通，并组织小组学习及讨论，不仅对该4例患者给予密切的药物监护，也为后续收治的高危患者及早制定了筛查和预防措施，最大限度地避免不良事件的发生。
3讨论
鉴于碘对比剂相关不良反应，尤其是过敏反应的发生机制不同，其不良反应的表现上存在异质性，因此对于病区收治的需使用对比剂的患者都应提高警惕。首先进行详细的药物食物过敏史问诊，此工作可由临床药师完成，对于既往经历过敏反应的患者可在造影前给予预防用药。建立应对过敏反应发生的措施，包括抢救设备、抢救药品维护及抢救人员的定期培训，建立应急通道，需多学科协作完成。对于发生对比剂过敏反应的患者，及时评估严重程度，给予相应的治疗和重点监护。
对于碘对比剂过敏反应的预防措施，不同指南给出的措施有所差别，并且目前并不建议常规给予碘对比剂注射检查的患者预防用药，高危患者可考虑预防用药[9].使用高渗、离子型碘对比剂预防用药的研究较多，而对于目前临床使用较多的新型非离子型等渗二聚体碘对比剂的研究不多，这可能是与新型碘对比剂的不良反应发生率本身就很低有关。一项在中国95个医学中心连续入组20185例使用碘克沙醇的患者的不良反应研究结果显示，碘克沙醇总体不良反应发生率为1.52%,其中急性不良反应发生率0.58%,延迟不良反应发生率0.97%.迟发不良反应以轻度为主，以皮肤系统反应最常见，发生率0.68%,包括皮疹、荨麻疹和瘙痒等[10].
因此，对于使用离子型高渗碘对比剂患者，常规给予预处理有意义并建议在使用前进行过敏性试验；对于使用非离子型次高渗单体碘对比剂，高危患者（既往有过敏史）给予预处理有意义；而对于使用新型非离子型等渗二聚体碘对比剂碘克沙醇（威视派克）的患者，预处理的获益有待探讨，因此虽然说明书中有建议高危患者预防用药的描述。本文总结的对于碘对比剂高危患者的预防给药措施临床可酌情进行参考。
【参考文献】
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