摘 要： 本文通过对自我护理起源、发展、常用的测评工具，以及对中青年冠心病患者自我护理影响因素、干预措施和社会支持进行综述，旨在为今后中青年冠心病患者自我护理的研究提供可借鉴的参考依据。
关键词： 中青年; 冠心病; 自我护理; 研究现状;
据世界卫生组织统计，随着冠心病发病率和死亡率的迅速上升，全球大约有730万人死于冠心病，并预计到2020年将增加1110万，其中中青年冠心病占总发病率的4.3%[1]。作为18～59岁的中青年冠心病患者这一特殊人群，在家庭和社会中承担着重要的角色，一旦发病，不仅影响个人的发展和生活质量，更严重的是给家庭、国家以及社会带来沉重的负担。因此关注中青年冠心病患者疾病的发生发展、提高其生活质量、降低其死亡率，已成为临床医学研究的重点，尤其是患者自我护理方面的研究更是引起了人们的重视。本文主要从中青年冠心病患者自我护理的研究现状及展望方面进行综述，以期为中青年冠心病患者自我护理的研究提供参考。
1 、自我护理概念阐释
1956年，美国护理理论学家Orem[2]首次提出了自我护理的概念，并于1971年正式提出自我护理模式，她认为自我护理是个体为维持自身的生命、健康和幸福所着手并采取的一系列具有一定形式的、连续的、有意识的自我照顾行为和实践，是个人为了自己的健康不断进行的努力。至此引起护理人开始关注如何帮助患者实施自我护理。其后Gantz[3]又将自我护理分为自我护理维持和自我护理管理两部分。自我护理维持主要表现为患者的依从性，是指患者能按照正确有效的健康行为调整自己出现的症状，以便缓解不适;而自我护理管理包括能识别自我健康细微的改变、评估各种疾病症状和体征出现的重要性、能够正确对待出现的症状及体征、有效监测治疗效果这一系列全面的、复杂多变的过程。2009年，世界卫生组织将自我护理定义为个人、家庭和社区的活动，旨在增强健康，预防疾病，限制疾病和恢复健康。上述观点表明自我护理是疾病护理的关键。目前应用最多的是Orem的自我护理概念。
2 、自我护理在临床实践中的应用概况
2.1 、国内外应用性研究现状
2.1.1 、国外应用性研究现状
国外关于自我护理的应用性研究较早，1957年就有学者应用促进技术在脊髓灰质炎患者中实现自我护理。Orem提出自我护理模式后，自我护理在临床实践中的应用性研究得以迅速发展。但研究以定量研究为主，也有部分的定性研究。研究主要集中在哮喘、冠心病、高血压、免疫缺陷综合征等病程长、需要长期自我护理的患者。2013年Altay[4]证实使用呼气峰记录值在哮喘活动计划中能提高青少年哮喘的自我保健能力。同年Ludman等[5]提示自我护理的改善与抑郁的改善显着相关，即使在应激时期，自我护理好的患者恢复的效果也快。2015年Yuriko等[6]证实PCI术后运用自我护理的患者生活质量远远优于未进行自我护理的患者。Mendes[7]也证明有效的自我护理对冠心病的恢复有促进作用。2015年Antonello等[8]通过对1193例意大利心力衰竭患者的横断面研究，证实该人群自我照顾行为特别低，主要体现在症状监测、运动、使用催醒药物和症状识别上。2017年Chang等[9]研究证实有抑郁症状的冠心病患者自我护理水平更低，指出严重抑郁症状的存在降低了患者自我护理的信心和能力。Melba等[10]研究显示血糖控制不佳的2型糖尿病患者自我效能和自我护理较差。Borhaninejad等[11]调查结果显示67.37%的老年糖尿病患者自我护理能力差。2018年，Thielmann等[12]的研究显示患者对感冒的不适症状了解极少，更不清楚感冒后如何自我护理。上述研究准确地评估了患者的自我护理能力，但尚未涉及自护能力本质。因此，随着人们健康意识的普及与进步，研究者对患者我护理能力的研究更加深入，已由定量研究向定性研究拓展，更注重在自然情境下，借助患者的整个背景去了解、解释患者的自我护理水平，深入地探索自我护理内涵及患者最真实的心理感受，从而查找原因，以利于临床制定解决方案，促进患者的康复。如2017年Fatemeh等[13]通过定性研究指出社会自卑、成瘾、心理动荡、药物副作用和经济问题是自我护理的关键障碍，坚持治疗和成功地进行自我护理控制是治疗HIV/AIDS的关键因素。同年Tewahido等[14]通过定性方法从2型糖尿病中采用半结构化访谈指南收集资料，结果显示大多数患者血糖监测不规律，缺乏足够的正确自我护理知识。2018年，Kovacˇevic'等[15]应用录音采访的方法收集15例门诊患者的疼痛管理患者和20例参与治疗这些患者的医疗保健者的数据，逐字转录，并通过解释性主题分析原则进行分析，认为将肌肉骨骼疼痛的自我护理作为安慰剂，对慢性骨骼疼痛具有短暂的影响。基于自我护理模式对提高患者生活质量的重要影响，已得到更多部门的高度重视。自我护理的研究也拓展到医务工作者，但结果不乐观，研究证实有些医务工作者对自我护理的认知也不全面。如2017年Jason[16]指出澳大利亚只有39%的医生和护士接受自我护理的培训，所以向患者提供指导时存在缺陷，并不能使每一位患者了解自我护理在疾病中应用的方法。因此，患者自我护理水平的高低，还受医务人员自护水平的影响。
2.1.2、 国内应用性研究现状
国内的应用性研究起步较晚，于1986年自我护理首次被引入中国，开始对喉手术患者指导，之后的研究主要集中在冠心病、糖尿病、高血压、精神类疾病和癌性疼痛控制等领域，但在冠心病、食管癌和高血压中更加突出。2012年申铁梅等[17]研究中指出47.9%的冠心病住院患者自我护理能力处于中低等水平，且自护能力的提高与患者的健康知识和自理责任感等呈正相关。郑香琴[18]证实自我护理指导能提高食管癌患者的自我护理能力。杨蕾等[19]通过查阅相关文献指出高血压患者的自我护理意识比较淡薄，且多半干预方案不能持续进行，进而长期效果得不到保证更不利于患者构建自我护理技巧。目前，随着研究的深入，我国关于自我护理的研究，已由非实验性研究逐渐过渡到实验性研究，研究的领域逐渐扩大，范围愈加广泛。2019年关快活等[20]对100例慢性心力衰竭患者进行研究的结果显示，年龄、文化水平、经济状况、心理状况是影响其自我护理行为的主要影响因素，并指出通过开展针对性的护理干预，可以明显增强患者的自我护理能力。尹淑婷等[21]发现对膀胱癌尿流改道腹壁造口术患者采用理论结合实际操作的自我护理干预模式示，不仅能提高膀胱癌尿流改道腹壁造口术患者对尿路造口相关知识的认知度、实践技能的掌握程度及心理接受程度，还能有效降低造口术并发症的发生率。虽然自我护理在我国的研究已开展了30余年，取得了一定成绩，但与国外相比还存在一定差距，尤其是慢性病患者自我护理方面尚未引起普遍认同和广泛重视，研究报道少见。
2.2、 自我护理的常用测评工具
2.2.1、 自我护理能力测定量表(ESCA)
该量表是由学者Kearney和Fleischer于1979年最早研制的测评工具，该量表英文版本在国外护理界被认为是可靠的测量工具，是目前应用最广泛的普适量表。中文版ESCA量表是2000年由台湾学者Wang等[22]引进并汉化，已得到我国护理学者的认可。该量表由4个维度、43个条目组成，分别为自我概念、自我护理责任感、自我护理技能及健康知识水平。量表以Likert 5级评分，总分为0～172分，得分越高表示自我护理能力越好[23]。具有良好的信度和效度[24,25]。
2.2.2、 Lorensen自我照护能力量表(LSCS)
该量表共有3个维度，56个条目。以Linkert 4级评分，总分为56～224分，分值越高表明其自我照护能力越好。Cronbach'sα系数为0.97，效度为0.9[26]。但是目前该版本还没有相应的中文翻译版以及相应的文化调适。
2.2.3、自我护理能力评价量表(ASA)
该量表由美国和丹麦的研究团队研制[27],2002年我国学者将其汉化并引入国内[28]。自我护理能力评价量表共有5个维度和24个条目，其中反向条目是有9个。采用Likert 5级评分，得分范围为24～120分，分数越高表示其自我护理能力越强。郭丽娜等[29]对ASA量表进行中文版的修订，Cronbach'sα系数为0.79，具有良好的信效度。
3、 自我护理在中青年冠心病患者中的应用
国外关于自我护理在冠心病患者的应用，未涉及中青年冠心病患者。在国内仅见少量报道，主要集中在影响因素、干预措施及社会支持等方面。杨静等[30]在对284例中青年冠心病住院患者的研究中指出，影响自我管理行为的因素有文化程度、经济收入、年龄等多种因素。相关研究也明确了影响患者自我护理的因素有年龄、文化程度、不同民族、宗教信仰、职业、人均月收入、自理能力等[31,32,33,34]。值得提出的是，随着通信技术的快速发展与普及，该项技术也被应用到了中青年冠心病的干预措施中，彭芳等[35]对71例中青年冠心病患者进行了微信随访加健康教育的研究，证实该方法能显着改善患者的自我护理行为。刘慧等[36]通过对148例中青年冠心病介入术后患者问卷调查显示，76.4%的患者自我护理能力处于中等偏下水平。说明中青年冠心病患者作为家庭和社会的中流砥柱，虽然有能力提高自己的自我护理能力，但面对社会、家庭责任各方面的压力，对个人关注度不够，不能有效管理自身疾病。因此，有效提高中青年冠心病的自我护理有重要的意义[30]。
4、 小结与展望
随着自我护理的发展，其内涵已经拓展到个人、家庭和社区等方面。在国外，自我护理得到广泛应用并开展多学科交叉协作，惠及众多慢性病或急性病患者，效果显着。而国内关于自我护理的研究相对迟滞，尤其是对中青年冠心病患者自护能力的研究尚不成熟，现有的评估量表多为国外翻译量表或普适的自我护理能力量表，尚无适合我国特色的中青年冠心病患者的自我护理量表。增强对中青年冠心病患者的关注刻不容缓，除了要采取对症治疗外，还要加强中青年冠心病患者自护能力的干预和社会支持，提升其自护能力。因此，应根据国情研究适合中国初级卫生保健系统的自我护理模式，为中青年冠心病患者的治疗和预后创造有利条件，提高全人类健康水平。
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