摘要：目的 了解出院冠心病患者护理需求的真实内容，为延续护理工作的开展提供参考。方法 采用现象学研究方法，对１３例出院冠心病患者进行深入访谈，使用内容分析法进行资料分析。结果 出院冠心病患者延续护理需求呈现３个主题：疾病相关知识护理需求高；电话随访形式接受度较低，门诊随访需求较高；希望医院与社区卫生服务机构建立联合服务机制。结论 针对冠心病患者的延续护理应以用药、发病的急救与预防、康复及日常健康保健的指导为主要服务内容；采取门诊和电话随访相结合的护理服务形式；医院应加强与社区卫生服务机构的联系，建立“医院－社区－家庭”的联合服务机制。
关键词：冠心病；延续护理；护理需求；质性研究
１资料与方法１．１一般资料２０１３年２～４月，采用目的抽样方法，选择江苏省常州市某综合性三级甲等医院心内科冠心病患者进行深入访谈。纳入标准：
①符合１９９９年国际心脏病学会和ＷＨＯ制定的冠心病诊断标准；②住院时间≥３ｄ，医嘱给予次日出院；③小学及以上文化程度，有良好的沟通交流能力，语言表达清晰，愿意参与本研究。排除标准：
①语言交流障碍；②其他器官系统严重疾病；③有精神疾病病史；④伴有意识或认知障碍。获取病例１３例（Ｃ１～Ｃ１３），男９例、女４例，年龄５０～８５（６９．６２±１０．８２）岁。文化程度：小学６例，初中５例，中专１例，高中１例。职业：农民１例，退休１１例，离休１例。并存高血压９例，呼吸系统疾病５例，糖尿病４例，心律失常３例（房颤２例，第三度房室传导阻滞１例）；其中并存２种疾病４例，３种２例，４种及以上７例。经皮冠状动脉腔内血管成形术治疗２例，永久起搏器植入术１例；医疗费用支付方式：职工医保１１例，自费２例。心功能Ⅰ级４例，Ⅱ级４例，Ⅲ级３例，Ⅳ级２例。住院次数：首次５例，２次４例，３次及以上４例。照顾者：子女５例，配偶５例，自己３例。
１．２方法１．２．１资料的收集采用质性研究中的现象学方法，以面对面、半结构式、个体化深入访谈形式收集资料。访谈前介绍本研究的目的、方法、内容，就录音问题征得研究对象的同意，并承诺用编码代替姓名，绝对保护隐私。在双方交谈方便、不受干扰的自然环境中进行，访谈时间３０～６０ｍｉｎ。根据文献资料初步制订访谈问题，并征求相关专家的意见修改后对３例出院冠心病患者进行初步访谈，并作相应的补充与再次修改。访谈提纲：
①出院后，您希望一直得到医务人员的指导和帮助吗？具体是哪些方面？
②出院后，您希望医务人员采取何种形式与您联系？如采用电话随访形式，您希望咨询时间如何选择？
③您认为医院应该与社区卫生服务机构在转诊、病情随访及治疗等方面联合服务吗？为什么？访谈以受访者资料重复出现，即不再有新主题呈现，资料达到饱和为标准。
１．２．２资料的整理和分析每次访谈后将录音资料转录成文字，并对其进行整理、分析和归纳。采用Ｃｏｌａｉｚｚｉ七步分析法。
２结果２．１主题１：疾病相关知识护理需求较高受访者出院后希望得到医务人员持续的照顾和支持，主要包括用药、疾病复发的预防与治疗、康复及日常健康保健等。
Ｃ１：“出院后有段时间我每天都要吃华法林（抗凝药），这种药副作用很大，我很想知道吃这个药我平常需要注意什么”。
Ｃ５：“医生说回家后多休息，但是我觉得身体还行，平常也看看报纸、书籍，很希望能在日常生活、养生保健方面获得指导”。
Ｃ７：“我装了心脏起搏器，子女说以后带电的东西都不让我碰，手机也不能用，家里电器很多，万一起搏器坏了该怎么办，很希望能有护士帮帮我”。
Ｃ１１：“我发病前几天一直觉得胸口疼，但是不知道自己生病了，直到疼得喘不过气才来医院。希望了解什么原因导致发病，平常怎么预防；如果我突然发病，家人应该怎么做，有什么有效的急救措施”。
２．２主题２：电话随访形式接受度较低，门诊随访需求较高受访者出院后门诊随访需求较高，约４０％受访者接受电话随访的形式，随访时间宜选择１１：００或１７：００左右。
Ｃ１：“做了支架手术以后我基本１个月看一次门诊，平常觉得不舒服也会去门诊看；我不会上网也不用手机，看病的事情都是女儿帮我办”。
Ｃ９：“平常我不喜欢用手机，也不会经常带在身上，你们（医务人员）给我打电话我也不知道，但是我会经常去门诊看病”。
Ｃ１２：“因为有病就提前退休了，老是觉得心跳快，不舒服，平常吃药也不见好，出院后很希望有医生能关心我的病情，我也会经常去门诊看”。
２．３主题３：希望建立医院与社区医疗机构联合的服务机制受访者认为社区看病方便，但自己疾病严重，社区医疗机构缺乏先进的医疗设备和高水平的医务人员，应加强医院与社区医疗机构的联系，建立联合服务机制。
Ｃ１：“我家附近有社区医院，平常也想去做检查，但害怕他们没有仪器不能做。如果医院能跟社区联合，我还是很愿意去社区看病”。
Ｃ２：“很希望医院能跟社区联合，这样我们看病也方便。因为子女不在身边，不知道什么时候突然发病，尤其半夜或晚上，社区医院很近很方便，能够及时治疗”。
Ｃ８：“我的病反复发作，尤其每年３～４月，平均一年住院２～３次，感觉不舒服时哪个医院有床位就在哪住院，很不希望住加床，因为住加床休息不好会加重病情。很希望社区医务人员帮助转诊或者协调床位，这样就不用我跑来跑去，加重病情”。
３讨论３．１出院冠心病患者延续护理应以用药、发病的急救、康复及日常健康保健为主要服务内容随着冠心病治疗手段的不断进步，新的治疗措施提高了患者的生活质量，但出院后由于患者及家属缺乏相关的护理知识，仍面临疾病复发、治疗失败或者出现并发症等风险。以往研究证实，冠心病患者在出院后面临对疾病的忧虑、生活习惯的改变、相关知识缺乏等问题。
本研究中受访者Ｃ１行冠脉支架术后一直用华法林，两次出现白细胞、血小板减少的并发症。冠心病患者多数为老年人，常伴发２种以上疾病，服药种类较多，对于药物的疗效及并发症了解较少。因此，药物疗效及并发症的观察应该成为延续护理的重要内容。本研究中患者对出院后饮食、运动、健康保健等知识需求较高，主要与冠心病患者自我保健意识提高有关。
此外，多数冠心病患者有发病的痛苦体验，害怕疾病突然发作，而自身及家人缺乏相关的急救知识，出现紧急情况不知如何处理。急性心肌梗死患者由于对疾病的认识不够或症状不典型，易忽视疾病发作的早期症状，导致就医延迟。因此，延续护理服务时医务人员应告知患者及家属疾病发作的前期表现、应对措施，教会患者及家属急救的方法及技巧。
３．２采取门诊和电话随访相结合的护理服务模式国内关于延续护理的研究起步较晚，目前还没有形成统一的护理形式。电话随访是一种操作简单、实用且低价的 方 式，多 数 护 理 人 员 主 要 采 取 此 种 随 访 形式。本研究中发现只有少数受访者愿意接受该形式，可能与研究对象多为老年人，听力及视力下降，较少使用手机及固定电话有关。王世英等研究认为，电话随访的最佳时间是１９：００～２１：００；本研究中受访者认为随访时间宜选在１１：００或１７：００左右，均为医务人员交接班或者下班的时间，给延续护理工作的开展带来困难。另一方面，研究中多数受访者门诊随访需求较高，能够根据医嘱按时复诊。因此，延续护理应根据患者的具体情况选择门诊和电话随访相结合的护理服务形式。
３．３医院应加强与社区卫生服务机构的联系，建立“医院－社区－家庭”的联合服务机制目前国内多数规模较大的医院都面临患者较多、加床的现象，床位紧张不利于危重患者的及时抢救与治疗，而且容易增加医患矛盾。通过加强医院与社区医疗机构的联系，可使疾病稳定期患者转移到社区医疗机构或患者家庭进行观察和治疗。医院医务人员可通过远程会诊、电话或现场随访了解出院患者疾病情况；而社区医疗机构医务人员进行随访观察，定期汇报患者病情；如患者突然发病能及时采取有效措施，同时协助转诊。这样既能够使冠心病患者得到有效的医疗救助，促进疾病的治疗及恢复，又能够减轻大医院医疗资源短缺的压力。此外，各级医院医护人员工作负荷较重，出院患者护理随访会加重其工作负担，长此以往，很难保持医护人员工作的积极性，不利于延续护理工作的持续开展。而社区医护人员面临专业素质较低、继 续 教 育 需 求 较 高、硬 件 设 施 不 完 善 等 问题，难以满足高质量延续护理的需求。因此，只有医院与社区卫生服务机构建立有效的联合机制，充分发挥两者的优势，实行“医院－社区－家庭”的服务机制，才能保证延续护理工作的持久性。
参考文献：
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