药剂师论文优秀范文推荐8篇之第八篇：临床药师对控制医保药品费用的作用
摘要：医保基金管理是一个关系民生与社会和谐稳定的问题， 控制医保药品支出过度增长是医保基金管理的一个重要方面。本文借鉴国外临床药师指导合理用药以及有效控制药品费用的经验， 结合现阶段我国临床药师在控制医保药品费用支出中的作用现状， 并提出建议。
关键词：临床药师； 医保药品； 费用控制； 作用现状； 建议；
医生在为患者治疗疾病选择药物的时候应合理用药， 首先是考虑药物的安全性、有效性， 其次也要考虑药物的经济性。不合理用药一方面直接影响医疗质量；另一方面会造成药物费用显著增长， 增加患者和国家经济负担。世界各个国家都很重视合理用药， 药师参与疾病临床治疗过程， 可以提高医疗质量， 减少国家在医疗保险方面的支出[1].2011年我国《医疗机构药事管理规定》 （卫医政发[2011]11号） [2]第十七条"医疗机构应当建立由医师、护士、临床药师组成的临床治疗团队， 开展临床合理用药工作"、第二十条"医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度， 对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估， 实施处方和用药医嘱点评与干预".然而， 七八年过去了， 国内医保药品不合理支出问题依然存在， 现就医院临床药师执业责任、国内外临床药师在临床的现状、临床药师控制医保药品费用的必要性的探讨如下。
1 临床药师发展现状及现有的药事法规赋予其的执业责任
我国的临床药学服务起步晚， 20世纪80年代以来， 中国医院协会药事管理专业委员会在全国一百多家公立医院开展临床药师培训工作， 临床药师的数量、素质逐步得到提高。临床药师和传统医院药师有一些区别， 传统药师的工作主要是药品的采购、保管、调剂、发放等， 是以保障临床用药为中心。而临床药师的工作主要是与医生一同进行查房， 参与危重患者会诊和用药讨论， 协助医生制定最佳给药方案；书写药历， 编写药讯[3].
国家也对医院药事管理制定一些法律法规和文件。例如《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》 （国卫办医发[2017]26号） [4], 要求各级卫生计生行政部门和医疗机构要高度重视药事管理工作， 要把合理用药作为诊疗活动中重要内容。要求药学人员做好以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心的转换工作。《中华人民共和国药品管理法》 （2015年修正） [5]第二十七条"对有配伍禁忌或者超剂量的处方， 应当拒绝调配", 第五十七条"医疗保险定点医疗机构还应当按照规定的办法如实公布其常用药品的价格， 加强合理用药的管理";《处方管理办法》 （中华人民共和国卫生部令2007年2月14日第53号） [6]第四十四条"医疗机构应当建立处方点评制度， 对处方实施动态监测及超常预警， 登记并通报不合理处方， 对不合理用药及时予以干预".
因此现有的法律、法规和文件确实赋予了医院临床药师一些职权， 要求临床药师参与临床用药的审核、评估， 保证患者的用药安全、有效、合理、经济。因此， 临床药师指导临床合理用药工作有法依， 进而控制医保药品费用过度增长应该是临床药师的执业责任。
2 目前我国临床药师执业过程中普遍存在的部分问题
中国药学会医院药学专业委员会主编的《中国药历书写原则与推荐格式》 （2012年版） （以下简称《药历》） [7]促进了医院临床药师临床技能提高， 但是推荐使用的《门诊药历》以及《住院药历》与实际工作要求存在较大差距， 许多临床药师按此模式监管处方药品的工作效率及其效果都不足以全面解决医保住院患者用药安全、有效、合理、经济的工作目标。例如作者调查了江苏省南京医科大学第一附院、徐州市肿瘤医院以及徐州医科大学附属医院、徐州市中心医院等三级医院均未见使用《门诊药历》；又如临床药师查房工作材料多见描述为"常规参与临床查房"、"定期参与临床查房"、"某年参与临床查房多少次"等， 至于监管用药效果和效益如何却很少涉及[8].
另外， 在临床很少见药学部门领导或正高级药师深入临床与医生查房讨论患者用药， 部分药学部门领导将很多精力放在科室管理和学术研究上， 很少重视临床药师的执业责任以及国家医改工作对药学部门的要求， 很少考虑临床药师在医改过程如何控制药品支出过度增长， 而最终使低年资临床药师在临床一线与医生交流颇有拘谨和畏难情绪， 不能积极主动的工作， 导致医护人员及患者对临床药师认可度不佳， 大多数医疗机构的临床药师与临床医师并未形成一个默契的治疗团队， 对住院患者的合理用药没有一个最佳方案[9].
医院对药学部门工作不重视和对其考核不当， 上级行政管理部门及医保管理部门对临床药师在控制医保药品费用中的作用未引起高度重视等， 都使得医院临床药师工作没有顺应医改时代要求， 以至于临床药师在控制医保药品费用过度增长过程中"难作为"、"不作为".
3 国外临床药师在医保保险合理用药中的作用
不合理用药并非中国独有， 世界卫生组织 （WHO） 研究表明， 全球发达国家中有10%的医院患者是医疗失误的受害[10], 所有医疗失误中有1/4是用药不当。很多国家认识到了药师在患者合理用药的重要性， 制定相应法律法规， 使药师成为合理用药方案制订的参与者和监督者。
20世纪70年代， 美国学者做了药师参与特种病种治疗的大量研究， 结果表明药师参与临床， 可以提高患者满意度和治疗效果。例如：药师与医生合作对高风险患者监护， 从而减少处方药使用， 每位患者因此节省的平均费用是600美元；医院由于供药学服务的药师数量增多用药错误率下降了65%;1 000家医院中的药师提供药学服务挽救了400例患者生命， 节约费用约51亿美元等。1997年， 美国临床药学院 （American college of clinicalpharmacy, ACCP） 正式提出有药师参与的合作药物治疗管理 （Collaborative drug therapy management, CDTM） , 以支持药师在医疗服务体系中提高药物治疗效果和效率的地位和作用。到2003年， 美国已有75%的州立法或在原来各州的医疗实践法基础上进行修改， 以促进药师在患者药物治疗中发挥作用。2001~2003年， 美国的参众两院都提出修改《社会保障法》以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律地位。由此可见， 美国药师与医生合作进行药物治疗是有法律保证的[9,10].
德国医药控费是药师的法律义务。针对医药费用的需求国家建立了很多控费的制度， 药师在参考定价制度、药品平行进口制度和处方药品替代制度都发挥了重要的作用。例如1996年通过药师的参与来鼓励平行进口药物使用为国家大约省下1亿医疗保险基金。2002年德国《医药费用控制法》规定执行调配仿制药和处方药品替换制度是药师的法律义务。如果处方上医生没有明文禁止， 药师应当替换使用仿制药。仿制药品替换制度的实施， 降低了德国医疗保险中的药品费用， 估计当年就为国家节省医疗保险费用大约4 500万欧元[11].因此德国越来越重视药师在医疗保险控制费用的作用。
从上面的例子可以看出， 国外许多国家早已经重视了临床药师在医疗保险中控制费的作用， 为此这些国家都制定相应的法律法规， 来确立药师为享有医疗保险费的患者提供服务的法律地位。
4 建议
首先， 要继续完善药师权利和义务的法律和法规。国内药学服务尚缺乏顶层设计。药师有干涉临床不合理用药的权利， 也要承担相应医疗责任， 必须有国家的法律细则支撑。顶层设计对药师地位相对不重视， 立法困难较多， 立法过程较长。2017年5月， 国家卫计委发布了《中华人民共和国药师法 （草案/征求意见稿） 》[12]向各级卫生部门征求意见， 若《药师法》得以出台实施， 药师的行业准入、报考条件、薪酬待遇、职业地位将得到进一步确认和提升。
其次， 临床药师在医保药品管理中的重要作用应当得到国家医保基金管理部门高度重视。医保管理部门应借鉴国外经验把临床药师纳入协议管理的内容， 设定定点医疗机构临床药师管理体系。参与基药目录的制定；参与单病种临床路径的制定；参与医保特药的管理。临床药师要参与临床疾病的诊断、治疗、制订经济合理的用药方案。
再次， 尽快建立"药师服务费"制度。2018年2月10日， 由中国健康促进基金会、中国药师协会、中国医师协会、中国医药商业协会、中国医药新闻信息协会儿童安全用药分会和北京医学奖励基金会等学术团体在北京共同发起高端会谈， 题目为《凝聚社会共识， 发挥药师力量， 助力健康中国战略--推进药师立法与优化药事服务政策高端研讨会》。到会专家除了讨论药师立法， 研讨会还就"药事服务费"进行了专门讨论。国家新医改文件中曾明确提出， 以药事服务费的形式为药师提供的专业技术服务提供合理的补偿， 但是这一政策多年来并未落在实处。任何不收费的专业服务是不可持续的， 在所有医疗收费按项目收费的大趋势下， 体现药师专业技术服务价值的药事服务费也应该得以明确体现。
最后， 临床药师要加强自身建设。我国临床药师缺乏临床医师的专业培训， 很多临床药师与医生、患者沟通机会少， 国内长期以来都是以大夫为主导， 即使在患者治疗方案选择药物方面提出建议和意见， 往往也不会被临床医生采纳。因此， 临床药师首先需要下定决心从最基础的跟查房、听病例讨论开始， 一点一滴地积累学习， 专心从事专职临床药师工作。其次， 结合自我学习， 不断充实必要的知识， 在治疗药物的选择、避免不良反应监测上下功夫， 要定位于最大共识、最小争议， 这样最容易做出成绩。
参考文献
[1]段政明。医保支付倒逼药师控费。中国社会保障， 2016, 12 （1） :34-35.
[2] 卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部。卫医政发[2011]11号医疗机构药事管理规定， 2011.
[3]中国医院协会临床药师培训专家指导委员会。临床药师培训指南。北京：人民军医出版社， 2008.
[4] 国家卫计委办公厅、国家中医药管理局办公室。国卫办医发
[2017] 26号关于加强药事管理转变药学服务模式的通知， 2017.
[5] 第十二届全国人民代表大会常务委员会。中华人民共和国药品管理法 （2015年修正） , 2015.
[6] 中华人民共和国卫生部。中华人民共和国卫生部令2007年2月14日第53号处方管理办法， 2007.
[7]中国药学会医院药学专业委员会主编。中国医院药历书写原则与推荐格式 （2012年版） .北京：人民卫生出版社， 2012.
[8]张红旭， 郭辉。国家临床重点专科临床药师评审标准存在的问题及其建议。中国药事， 2016, 30 （10） :1033-1036.
[9] 陆人杰， 郑中伟， 朱珊梅， 等。浅谈美国药师开展药学服务的实践和体会。中国医学人文， 2016, 14 （2） :12-13.
[10]卢熠， 杨悦。美国临床药师开展药学服务的经验与启示。医药导报， 2006, 25 （4） :379-380.
[11]赵志刚。各国药师在医疗保险中的作用。中国社会保障， 2015, （12） :34-35.
[12] 国家卫生计生委办公厅。国卫办医函[2017]435号国家卫生计生委办公厅关于征求《中华人民共和国药师法 （草案征求意见稿） 》意见的函， 2017.