摘 要： 目的:了解儿童用药现状, 促进儿童合理用药, 规避儿童用药风险。方法:对新兴县某医院2017年1月1日～2017年12月30日在门诊就诊的儿童用药处方, 随机抽取800张, 对处方的合理性用药进行统计分析, 特别是抗菌药的应用, 统计不合格处方。结果:800张处方中, 抗菌药应用393张, 占49.12%, 不合格处方164张, 占20.50%。结论:该医院儿科抗菌药应用基本合理, 但使用剂量、剂型和联合用药方面还是存在一定的问题。不合理用药现象明显, 应加强药品管理, 严格掌握适应证, 使儿童用药安全、有效、合理。
关键词： 儿童用药; 处方分析; 合理用药;
儿童尤其幼儿正处于生长发育期, 是用药的特殊群体, 由于各种生理功能和自身调节功能尚未充分发育, 肝、肾功能发育尚未完善, 体重、血浆蛋白等与成人有很大差异, 对药物的敏感性较强, 耐受性较差, 容易引发药物的不良反应, 产生药源性损害。探讨儿童门诊用药现状, 发现存在的问题及应对措施, 提高儿童用药质量, 减少不良反应的发生。
1 、资料与方法
随机抽取某医院2017年1月1日～2017年12月30日在门诊就诊的儿童用药电子处方800张, 年龄从6个月至13岁。其中, 患儿男483例 (60.37%) , 患儿女317例 (39.63%) 。主要就抗菌药的应用及处方合理性用药进行统计。以《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范 (试行) 》《中国药典》及有关儿童用药的管理办法和指导意见、药品说明书等为依据进行统计和分析。其中任1项不规范即判定为不合格处方。
2 、结果
国家卫生部在2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》中提出的医院抗菌药物使用率应低于50%。在医院门诊抽查的800张处方中, 使用抗菌药物的处方393张, 抗菌药物使用率为49.12%, 接近《抗菌药物临床应用指导原则》中抗菌药的使用要求。用药途径及药物种类, 800份处方中, 口服用药者472例, 占59%;静脉滴注用药者227例, 占28.38%;静脉注射用药者131例, 占16.38%。出现不合格处方164张, 占20.50%, 见表。
不合格处方情况表
3、 分析
从结果来看, 医院门诊通过加强对抗菌药的使用管理及静脉给药的严控, 成效显着, 儿童使用抗菌药的百分率刚好达标, 说明抗菌药的应用基本是合理的, 但在剂量、适应证和联合用药等方面还存在一定的问题, 还需要进一步加强管控, 应该把使用率控制更低, 提高疗效, 减少不良反应。处方目前采用电子处方, 在处方的前后记, 正文的药名、剂量、规格的书写方面合格率明显提高, 但还是存在不合格处方, 说明医院门诊儿童用药还是存在各种各样的问题。主要存在的问题如下:
3.1、 处方书写不合规范
抽查中发现, 有的处方单张药物超过5种, 有的医生处方用法使用“遵医嘱”“必要时服用”等含糊不清的字句。如对乙酰氨基酚的制剂, 用法不能写“必要时, 服用”, 必须注明, “体温大于38.5℃时, 服用”。
3.2、 用药不适宜
主要表现在重复给药, 剂量不准确, 抗菌药未按规定使用, 联合用药不合理和无适应证用药等。
3.2.1、 重复给药
在门诊, 儿童感冒是最常见的症状, 感冒药的使用量也是非常大, 感冒药中复方制剂比较多, 有很多感冒药, 商品名不同, 但里面有很多组份是相同的。如果不了解清楚, 同时使用, 就会造成药物重复使用。这对儿童来讲是非常危险的。例如含对乙酰氨基酚成分的复方感冒药包括白加黑、帕尔克、克感敏、速效伤风胶囊、感冒灵、去痛片、散利痛、扑感宁、儿童退热片等, 每种药物中所含对乙酰氨基酚的剂量不同, 重复用药会增加药物的不良反应, 对肝功能造成明显损伤。小儿止咳化痰、解热镇痛药的复方制剂以及感冒用的中成药较多, 极易导致重复用药或超常用药。
3.2.2、 用药剂量不准
儿童用药剂量不准确的现象也是当前儿童用药存在的主要问题。造成原因主要是儿童用药品种少、规格少, 说明书的缺项多。有文献报道, 在对某市儿童医院的处方调查分析中发现, 仅有67.9%的药品明确标注了儿童用法用量。更早些的文献中也有“国内近九成的药物没有儿童专用剂型”的相关报道。儿童用药规格少, 常以成年人用药来代替, 如0.1 g的氨茶碱片剂, 有的患儿只能用1/4片或更少, 将直径只有0.5 cm的药片平均分成4份或更多, 会造成给药剂量不准。用量少, 则不能控制病情。用量过多, 易引起毒副作用。而且操作不当, 极易污染药品。儿童用药剂型不当, 用药时, 常出现“半粒、半支”的现象, 如头孢氨苄甲氧苄啶、红霉素肠溶片、痢特灵片、阿莫西林胶囊、仙力素等, 服用“半粒”会使这些药物原有剂型发生改变而失去胶囊、肠溶衣、糖衣等的特有作用, 从而影响药物的生物利用度, 难以发挥最佳疗效;用“半支”会加重患者经济负担, 造成药品浪费。药品说明书也常出现含糊说明:药品说明书关于儿童用药剂量常有“儿童酌减”的提示。但这种提醒给儿童正确用药带来更多的不确定性。还有个别医师不按病情需要给予合适的药量, 整盒、整瓶地给药, 也会造成儿童用药时间过长, 剂量过大的现象, 产生不良反应。在儿科死亡病例中, 由于滥用、超剂量和蓄积中毒等不合理用药占55.56%。这些现象暴露了儿童用药缺乏相应规格的严重问题。缺乏合适的制剂, 主要是因为儿童用药品种、剂量及规格较单一, 受到儿童年龄段的限制, 只能小批量生产, 加上儿童用药的生产工艺要求很高, 利润却相对较低。国家行政部门对此也不够重视。
3.2.3、 抗菌药物未按规定使用
从结果来看, 抗菌药使用率明显得到了控制, 但也存在有的处方, 诊断上没有明显的抗菌药适应证, 可在处方中却出现了抗菌药, 如诊断为功能性胃肠病, 处方开具抗生素, 既与治疗目的无关, 又增加患者负担, 还可能引发药物不良反应与细菌耐药。此处方用药目的不明确, 缺乏循证医学证据。由于医师抄说明书用药的信息大多来自医学文献、药物手册、科教材料等, 属于学术讨论范畴, 其试验的有效性和安全性没经正式临床验证。因此为保证患者的用药安全, 医师应当严格按照说明书要求用药。有的医生甚至出现了对病毒、细菌大范围杀灭的心理, 同时联用多种抗菌药和抗病毒药, 或者直接加大剂量。这样容易造成患儿抗菌药物使用过度, 不仅极易使细菌产生耐药性, 出现“超级细菌”, 而且会造成体内菌群失调, 增加了药物的毒副作用, 给临床治疗带来更大的障碍。3.2.4不合理的联合用药联合用药不合理呈现为药理拮抗或毒性相加。 (1) 不良反应相似药物联用, 毒性呈现相加。如患儿张某, 因患有支气管肺炎, 医生开出了氨茶碱注射液, 吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。这两个药物虽然作用机理不同, 但两药合用, 会使得对心脏的影响加重, 导致心律失常, 增加心脏的负担。 (2) 杀菌剂与抑菌剂联用, 药理作用出现拮抗。有部分处方将β-内酰胺类抗生素与大环内酯类抗生素联用, 如罗红霉素片 头孢氨苄胶囊, 头孢克肟颗粒 克拉霉素等。β内酰胺类抗生素是繁殖期杀菌剂, 若与抑菌剂大环内酯类药物联用, 则会因后者抑制细菌生长, 使细菌进入静止状态的作用, 从而影响前者杀菌作用的发挥, 使其疗效降低。 (3) 抗菌药物与微生态制剂联用, 疗效下降。所调查处方中存在丽珠肠乐 (双歧杆菌) 、米雅 (酪酸菌) 等微生态制剂与阿莫西林克拉维酸钾、头孢克肟颗粒、阿莫西林胶囊等抗菌药物联用的现象。微生态制剂其实是活菌制剂, 抗菌药物在杀死病菌的同时也会杀死微生态制剂的活菌, 降低其效价。
4 、结论
综上所述, 医院儿童用药情况还是比较满意的, 医生的用药水平在不断的提高。在所抽查的处方中, 一部分儿童禁用药或忌用药物在处方中就没有出现。如氨基糖苷类药物, 耳肾毒性都大, 患儿使用会增加肾功能的损伤, 在处方中没有出现使用的现象。喹诺酮类药物对儿童骨骼发育会产生不良影响, 直接影响到患儿的生长发育, 所以该类药物避免用于16岁以下的患儿。四环素类的药物会导致儿童牙齿黄染以及牙釉质发育不良。所以八岁以下的儿童禁止使用。处方书写也不断规范, 特别是儿童年龄的准确书写, 疾病的诊断, 剂量的单位等, 中药和西药也没有同时出现在同一张处方上。静脉用药也得到明显的控制, 大多数药物都是采取口服给药。医院儿童抗菌药应用基本合理, 但使用剂量、剂型和联合用药方面还是存在一定的问题。合理用药还需要进一步加强。应对措施: (1) 继续加强抗菌药的使用和静脉给药的监管力度。加强临床医生的药学知识储备, 提高他们的用药水平。严格适应证, 减少经验性用药。 (2) 加强药师的用药监督管理作用。积极开展用药知识培训, 认真做好处方抽查点评工作, 促进用药水平的进一步提高。 (3) 严格遵守《处方管理办法》《医院处方点评管理规范 (试行) 》《中国药典》及有关儿童用药的管理办法和指导意见、药品说明书等。这样才能使儿童用药安全、有效、合理。 (4) 另外制药企业要加强儿童用药研究, 大力开发适合于儿童的药物剂型及规格, 使得儿童用药更加的准确、合理和规范化。
参考文献
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