摘 要： 目的 评价快速康复外科 (FTS) 护理在食管癌围术期中的应用效果。方法 采用计算机检索Cochrane图书馆、中国知网、维普、万方、Pubmed数据库资源系统中关于食管癌患者在围术期应用FTS护理模式的随机对照试验 (RCT) 和临床对照试验 (CCT) , 对纳入的研究进行质量评价, 并提取有效数据, 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果 共纳入16篇研究 (1篇RCT, 15篇CCT) , 共计1 969例患者。研究结果显示, FTS护理组与常规护理组在缩短患者住院时间、降低患者住院费用、缩短患者术后首次排气时间上比较, 差异有统计学意义 (MD=-2.48, 95%CI:-3.00～-2.68, P<0.05;MD=-0.38, 95%CI:-0.42～-0.35, P<0.05;MD=-0.26, 95%CI:-0.28～-0.24, P<0.05) 。结论 FTS护理模式可缩短食管癌围术期患者的住院时间、住院费用及术后首次排气时间, 并减少术后并发症。
关键词： 快速康复外科; 食管癌; 围术期; Meta分析;
Abstract： Objective To evaluate the effectiveness of fast track surgery on the perioperative period of esophageal cancer.Methods Electronic databases were searched, such as Cochrane Library, CNKI, VIP, Wanfang and Pubmed data.Randomized controlled trials and controlled clinical trails in which fast track surgery was compared with controls regarding of effectiveness of perioperative period of esophageal cancer were included.Meta-analysis was performed using RevMan5.3 software.Results A total of 16 studies (1 RCT, 15 CCT) were included with 1 969 patients.The results of the study showed that there was a significant difference between the fast track surgery care group and the conventional care group in shortening the length of hospital stay, reducing the cost of hospitalization for patients, and shortening the time for first postoperative discharge of patients (MD=-2.48, 95%CI:-3.00--2.68, P<0.05;MD=-0.38, 95%CI:-0.42--0.35, P<0.05;MD=-0.26, 95%CI:-0.28--0.24, P<0.05) .Conclusion Fast track surgery care model can shorten the length of hospital stay, hospitalization costs, and first-time exhaust time of patients with perioperative esophageal cancer, and reduce postoperative complications.However, the quality of the study included in the study is not high, Fast track surgery nursing model in the perioperative use of esophageal cancer still need a large sample of high quality randomized controlled trials to further study.
Keyword： fast track surgery; esophageal cancer; perioperative period; Meta-analysis;
食管癌在世界范围内被列为癌症相关死亡的第6大常见原因, 而在中国排第4, 全球每年估计有45.6万例新发病[1,2,3]。我国是食管癌高发国家, 尽管食管癌的病死率由于经济的改善和生活方式的改变, 在过去30年间已经有所下降, 但在中国农村和中国男性中, 食管癌仍然普遍存在[3,4,5]。手术干预是食管癌的主要治疗方式, 而围术期的护理是食管癌患者快速康复的重要环节。快速康复外科 (FTS) 的概念首先由丹麦医生KEHLET等[6]于2001年提出, 旨在通过在围术期对传统的治疗措施进行优化, 以减少机体的应激反应进而加速患者康复, 近年来广泛用于食管癌患者手术中[7]。FTS护理是与FTS相对应的一种比较前沿的临床护理技术, 可有效降低食管癌患者的不良反应的发生率, 及改善患者术后的生理情况[8]。目前, FTS护理模式在国内逐渐受到护理管理者的关注, 多项研究对FTS护理模式在食管癌围术期的效果进行探讨, 但结果不尽一致, 虽然国内已有相关的系统综述, 但其纳入的研究不全及文献纳入标准不准确, 因此得出的结论缺乏真实和可靠性[9]。故本研究采用系统评价的方法来评价FTS护理模式在食管癌围术期应用效果, 为其在临床护理领域广泛应用提供参考依据。
1、 资料与方法
1.1、 检索策略
本研究系统地检索了中文/英文公开发表的随机对照试验 (RCT) 和临床对照试验 (CCT) 。根据Cochrane协作网制订的检索策略, 用主题词结合自由词的方法分别检索Cochrane图书馆 (1999-2017年) 、Pubmed、Embase、Medline、万方科技期刊全文数据库 (2004-2017年) 、维普中文科技期刊数据库 (2004-2017年) 、中国知网数据库 (1993-2017年) , 文献检索年代均从建库至2017年7月, 语种限定为中文和英文。英文关键词包括esophogeal cancer、esophagus cancer、cancer、fast-track surgery、nursing。中文检索词包括:快速康复外科、食管癌、围术期、护理。文献检索包括4个步骤: (1) 检索Cochrane图书馆相关的系统评价/Meta分析; (2) 在上述数据库中检索相关的原始论文, 并对所查询到的论文文题、摘要、所用的关键词及主题词进行分析, 以进一步确定文献检索的关键词; (3) 运用所有相关的主题词和关键词进行所有相关数据的检索, 摘要符合纳入标准后再进行全文阅读; (4) 通过所检索文献后列出的参考文献进行进一步的检索。
1.2 、方法
1.2.1、 研究设计
本研究仅纳入FTS护理模式的RCT或CCT。
1.2.2 、纳入对象类型
纳入标准:研究对象为经食管癌内镜检查确诊为食管癌且拟行手术的患者;年龄大于18周岁;手术方式、手术分期不限, 性别、种族不限。排除标准:合并有严重心血管疾病、意识障碍不配合者。
1.2.3 、干预措施
干预组采用FTS护理模式, 即在对照组的基础上开展更为人性化的心理护理和健康教育 (进行个性化的营养评估、健康宣教及心理评估, 根据患者情况缩短禁食禁水时间) 、手术及术后麻醉用药指导 (术前应用抗菌药物防感染, 术中采用全身麻醉联合椎旁阻滞的复合麻醉并注意保暖, 术后控制补液, 一般不超过2 500mL) 、术后饮食护理及指导、术后疼痛评估及管理、导管评估及管理等。
1.2.4 、对照措施
对照组采用传统护理模式, 即术前健康教育、心理指导、术前肠道准备、术后心理护理、病情观察及相应处理。
1.2.5、 结局指标
主要结局指标包括: (1) 平均住院时间; (2) 住院费用; (3) 术后首次排气时间。次要结局指标包括首次排便时间、术后进食时间、总并发症等。
1.2.6 、文献质量的评价
纳入研究的质量根据Cochrane协作网的评估工具由两名研究人员进行独立评价[10]。评价项目包括随机方法、分配隐藏、盲法测量偏倚、结局指标完整性、基线是否可比、失访及原因。两名评价者需要对每个项目作出偏倚风险低、高和不清楚的判断。如果所选的研究完全满足上述标准, 则发生各种偏倚的可能性小, 设质量等级为A;如果只有一部分满足上述标准, 则有中度偏移的可能, 质量等级为B;如果完全不满足这些标准, 则发生偏倚的风险高, 质量等级为C。两人经过独立评价文献质量后根据上述评价标准对每篇文献的质量进行讨论, 达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。
1.2.7、 资料提取
提取的资料包括纳入研究的设计、发表年份、样本的入选标准和样本量、抽样和分组的方法和过程、研究对象的基本资料、干预的内容、失访率和原因、结局指标中二分类资料的百分比及结论。
1.3、 统计学处理
采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。采用χ2法进行各研究间的异质性检验, 以P<0.05为差异有统计学意义, 并根据I2判断异质性的大小。若 (P≥0.05, I2≤50%) 则认为各研究间为同质性, 采用固定效应模型进行合并;若P<0.05则认为各研究间为异质性, 采用随即效应模型进行合并, 并分析产生异质性的原因。计数资料采用相对危险度 (RR) 作为效应量指标, 计数资料采用加权均数差 (WMD) 表示, 两者都将给出95%CI。采用倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。
2、 结果
2.1、 文献检索结果
初检出相关文献180篇 (其中英文125篇, 中文55篇) , 经阅读文题和摘要后排除与研究目的不相关的文献121篇;去除重复文献23篇;进一步阅读全文, 排除非随机对照试验及无对照组的临床试验后, 剩余17篇RCT文献, 核对文献数据发现, 有两篇文献内容及数据完全雷同[11,12], 故排除, 最终纳入16篇共1 969例患者[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27]。
2.2 、纳入研究的基本特征和方法学质量
纳入的16篇文献均对两组患者的性别、年龄、病情等基线资料进行了统计学检验[12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27], 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。所有研究中仅4篇描述了随机分组方法[13,21,26,27], 仅1篇描述了实施分配隐藏以及采用盲法[26]。从分组例数及结果统计例数分析失访情况, 均无失访。因纳入的16篇文献中除了ZHAO等[26]的研究质量等级为A级外, 其余研究最终质量等级评价均为B, 质量一般。纳入文献的一般资料见表1, 方法学质量见表2。
表1 纳入文献的一般资料
注: (1) 住院时间; (2) 住院费用; (3) 术后首次排气时间; (4) 术后首次排便时间; (5) 术后拔出胸管时间; (6) 术后进食时间; (7) 术后下床活动时间; (8) 总体并发症; (9) 术后心律失常; (10) 护理满意度
表2 纳入文献的基本特征及方法学质量评价
2.3、 Meta分析结果
2.3.1 、住院时间
纳入的13项研究 (1 235例患者) 由于合并结果存在异质性 (P<0.005, I2=92%) , 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示, FTS护理组较常规护理组更能缩短患者住院时间 (MD=-2.84, 95%CI:-3.00～-2.68, P<0.05) , 见图1。
图1 FTS组与常规组住院时间比较的Meta分析结果
2.3.2 、住院费用
纳入的11篇文献 (1 087例患者) , 由于合并结果存在异质性 (P<0.05, I2=95%) , 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示, FTS护理组较常规护理组更能节省患者住院费用 (MD=-0.38, 95%CI:-0.42～-0.35, P<0.05) , 见图2。
图2 FTS组与常规组住院费用比较的Meta分析结果
2.3.3、 术后首次排气时间
纳入的11项研究 (1 681例患者) 合并结果存在异质性 (P<0.05, I2=99%) , 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示, FTS护理组术后首次排气时间较常规护理组明显提前 (MD=-0.26, 95%CI:-0.28～-0.24, P<0.05) , 见图3。
图3 FTS组与常规组术后首次排气时间比较的Meta分析结果
2.3.4 、术后首次排便时间
纳入的4项研究 (486例患者) 合并结果存在异质性 (P<0.05, I2=83%) , 故采用随机效应模型, 结果两组患者在术后首次排便时间上差异有统计学意义 (MD=-0.62, 95%CI:-0.82～-0.42, P<0.05) , 见图4。
2.3.5、 术后拔出胸管时间
纳入的3篇文献 (375例患者) 合并结果存在异质性 (P<0.05, I2=100%) , 故采用随机效应模型, 结果两组患者在术后拔出胸管时间上差异有统计学意义 (MD=-2.50, 95%CI:-2.57～-2.43, P<0.05) , 见图5。
图4 FTS组与常规组术后首次排便时间比较的Meta分析结果
图5 FTS组与常规组术后拔出胸管时间比较的Meta分析结果
2.3.6、 术后进食时间
纳入的2篇文献 (180例患者) 合并结果显示, 两研究存在同质性 (P>0.05, I2=19%) , 故选择固定效应模式, FTS护理较常规护理能提前拔除胸管 (MD=-2.03, 95%CI:-2.34～-1.71, P<0.05) , 见图6。
图6 FTS组与常规组术后进食时间比较的Meta分析结果
2.3.7 、术后下床活动时间
纳入的3篇文献 (180例患者) , 由于合并结果存在异质性 (P<0.05, I2=89%) , 故采用随机效应模型。Meta分析结果显示, FTS护理组较常规护理组能使术后患者更早下床活动 (MD=-1.07, 95%CI:-1.45～-0.70, P<0.05) , 见图7。
图7 FTS组与常规组术后下床活动时间比较的Meta分析结果
2.3.8 、总体并发症
纳入的4篇文献 (578例患者) 合并结果显示, 各研究间存在同质性 (P>0.05, I2=57%) , 选用固定效应模型, 结果两组患者总体并发症差异无统计学意义 (MD=0.51, 95%CI:0.29～0.92, P>0.05) , 见图8。
图8 FTS组与常规组术后总体并发症比较的Meta分析结果
2.3.9 、术后心律失常
纳入的2篇文献 (736例患者) 合并结果显示, 两研究存在同质性 (P=0.50, I2=0) , 故选择固定效应模式, FTS护理较常规护理能减少术后心律失常发生率 (MD=0.21, 95%CI:0.09～0.49, P<0.05) , 见图9。
图9 FTS组与常规组术后心律失常比较的Meta分析结果
2.3.1 0 、其他
文献[16,20]的研究均对患者进行了护理满意度调查, 可能由于测量工具和方法有差异, 未能对数据进行合并分析, 但两项研究结果均提示FTS护理组优于常规护理组。
图1 0 以住院时间为结局指标的漏斗图
图1 1 以住院费用为结局指标的漏斗图'
图1 2 以术后首次排气时间为结局指标的漏斗图
2.4、 发表偏倚
本系统评价分别以住院时间、住院费用、术后首次排气时间为结局指标的文献观察发表偏倚, 在3个漏斗图中, 大部分研究均集中于倒漏斗图中上部, 呈不对称分布, 存在一定发表偏倚, 见图10～12。
3、 讨论
3.1、 纳入研究的方法学质量
本系统评价目的是评价FTS护理模式在食管癌围术期患者中的应用效果。FTS护理干预很难做到对干预组及患者的盲法, 本次纳入的16篇文献中仅1篇对研究对象和测评者盲法及意向性分析进行说明[26], 仅3篇研究描述了随机分组方法[13,21,26], 总体方法学质量均较低。所有研究均比较了患者的性别、年龄、病情、病种等一般资料, 结果均显示试验组和对照组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 且纳入研究结局指标的选择一致。
3.2、 FTS护理模式对食管癌围术期患者的影响
FTS的治疗方法结合了几种基于证据的围术期干预以加速术后康复, 整合了手术、营养和麻醉的多模式治疗方式, 着重强调术前教育、疼痛缓解、术后早期运动和早期进食, 目的在于改善与健康有关的生活质量, 减少住院时间和费用, 这一理念在欧洲用于结肠癌患者已得到大量临床试验认证[28,29,30,31,32]。FTS护理模式运用于食管癌围术期, 需要护理人员与医师、麻醉师和营养师多方合作, 旨在加快患者康复。本研究结果显示, 与传统的围术期护理模式相比, FTS护理模式能缩短食管癌患者住院时间、术后首次排气时间、术后拔出胸管时间、术后进食时间, 节省住院费用, 使患者术后可早期下床活动, 也减少了术后心律失常发生率 (均P<0.05) 。FUJITA等[33]研究表明, 早期肠内营养可降低危及生命的手术并发症的发生率, 提高胸廓食管切除术临床路径的完成率。术后早期下床活动能预防肺部感染和静脉血栓, 而早期进食为机体提供了修复创伤的营养物质, 使高分解代谢降低, 也可保护肠道功能[34,35]。本研究结果显示, FTS护理模式在术后首次排便时间上优于传统护理模式, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 这与马永恒等[9]研究结果一致。3.3本系统评价的局限性及对未来研究的启示国内有关FTS护理模式在食管癌围术期的研究较多, 目前缺少系统的综合评价。本系统评价纳入的文献在方法学和样本上存在异质性, 各个研究对所选样本的年龄层次及手术方式不尽相同, 未具体描述随机方法, 这些是导致临床异质性的可能原因。同时由于限制检索公开发表的中英文文献, 可能对其他语种及未发表文献收录不全。
综上所述, FTS护理模式能对食管癌围术期患者产生一定的积极影响, 可为患者缩短住院时间并节省住院费用, 也减少了术后的一些并发症, 加速患者围术期的治疗和康复过程。由于本研究纳入文献质量不高, 存在一定的偏倚风险, 应用此研究结论仍需谨慎。建议今后的研究应进一步针对围术期的食管癌患者规范FTS护理干预方案, 如对护理干预组进行FTS护理模式理论和技能知识的培训和考核, 特别是术后疼痛管理及导管评估方面, 以提高整体护理效果的一致性。在今后的研究中需要更多高质量的RCT及多语种文献进一步评价FTS护理模式效果, 以期为临床护理工作人员提供更全面科学的理论支撑。
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