摘要：目的 探讨基于镜像神经元理论指导的视频训练应用于脑卒中偏瘫患者康复护理的方法及效果。方法 将１２５例脑卒中偏瘫患者随机分为对照组６１例和观察组６４例。对照组给予常规康复训练指导，观察组采用基于镜像神经元理论制作的康复训练视频指导患者进行康复训练。结果 实施康复护理干预１个月两组Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ评分和Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分均显着提高，干预后观察组上述２项评分显着高于对照组（均Ｐ＜０．０５）。结论 基于镜像神经元理论，运用视频视觉刺激对脑卒中患者进行康复护理，更有利于患者偏瘫肢体活动功能的恢复。
关键词：脑卒中；偏瘫；镜像神经元理论；康复护理；视频；功能锻炼
１资料与方法１．１一般资料选择２０１１年１月至２０１３年２月在本院神经内科住院的脑卒中偏瘫患者１２５例。均符合１９９５年全国第四届脑血管病学术会议制订的脑卒中诊断标准，并经头颅ＣＴ或ＭＲＩ确诊。纳入标准：
①神志清楚，无失语、认知障碍；②至少有一侧肢体功能障碍，无视力缺失；③美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳＳ）评分＞４分，轻瘫试验阳性，肌力０～４级；④格拉斯哥昏迷评分＞９分。排除标准：
①小脑或脑干损伤、蛛网膜下腔出血；②存在认知障碍，简易精神状态检查表（ＭＭＳＥ）评分＜１７分；③伴有骨关节或肌肉疾病，肢体有严重痉挛或肌肉疼痛，或四肢瘫痪；④合并心、肺、肝、肾等重要脏器损害。１２５例中男７２例、女５３例，年龄４０～７８（５６．０±６．１）岁。脑梗死７１例，脑出血５４例。左侧偏瘫５７例，右侧偏瘫６８例。将其随机分为观察组６４例和对照组６１例，两组性别、年龄、病情及治疗方法比较，差异无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。
１．２方法１．２．１康复护理方法两组均按神经内科常规进行药物治疗，如脑出血患者急性期给予止血、脱水降颅压、清除自由基、保护脑细胞、营养支持等治疗，恢复期给予活血化瘀、营养脑细胞治疗；脑梗死患者则给予抗血小板聚集、活血化瘀、促进脑细胞代谢、营养脑神经等治疗。出血急性期严格卧床２～３周，避免探视，保持环境安静舒适，避免各种不良刺激因素，给予心理护理。对照组按常规进行肢体功能训练如针灸、理疗、按摩及主动被动功能锻炼等。观察组在此基础上建立康复训练管理档案，给予基于镜像神经元理论的康复指导联合视频训练，具体如下。
１．２．１．１建立正确的认知让患者了解镜像神经元的原理及对其康复的促进作用，说明通过观看他人动作的视觉刺激以及不断模仿会产生正性效应，从而达到重建患者正确的行为模式的目的，帮助其建立正确的康复锻炼认知。
１．２．１．２视频内容及应用在电教科协助下，录制偏瘫患者康复锻炼视频，视频时长２８ｍｉｎ。脑卒中急性早期患者，由责任护士及康复师帮助其进行被动运动，如正确的良肢位摆放、小关节的被动伸展运动，每天按摩及被动运动２次，每次３０ｍｉｎ。患者病情稳定后对患者和家属进行镜像神经元护理知识教育，同时为患者及家属播放视频，指导患者边看边模仿，鼓励家属参与。每天可反复观看，上、下午分别跟随视频练习１次。责任护士每日评估患者的病情，康复训练根据患者病情分步骤循序渐进进行，对锻炼的动作、幅度及频次予以指导和纠正。如患者肌力达到３级以上方可做桥式运动，病情完全稳定才可下床做站立、行走训练。定期了解家属的参与和掌握情况，以保证其出院后能督促和帮助患者坚持康复锻炼。视频内容包括：
①保持瘫痪肢体的正确位置。仰卧位时，瘫痪的上肢垫软枕保持外旋外展，注意用坡形枕抬高前臂促进血液回流；瘫痪的下肢保持内旋内收，注意预防跟腱缩短和足下垂。侧卧位时后背垫三角垫，上肢伸直外展９０°，下肢屈曲，防止患肢受压。仰卧位变侧卧位时，利用健侧下肢协助患侧下肢一起屈髋屈膝；脸转向翻身一侧，健侧手握住患手，双上肢上举９０°，左右摆动几次到最大幅度，健足用力向下蹬床面，借助上肢摆动的惯性和下肢的力量使躯干旋转翻身。
②患侧上肢肌力达到２级及以上时，进行患肢的主动运动锻炼。上肢自助被动运动：双手手指交叉，患手拇指置于健手之上，利用健侧上肢进行患侧上肢的被动运动。按照从上到下的原则依次活动肩、肘、腕及手指关节。下肢锻炼包括髋和膝关节的屈曲和伸展、内旋和外旋、外展和内收，注意使踝关节背伸防止足下垂。
③桥式运动。仰卧位，上肢伸直放于躯体两侧，双下肢曲膝，足平踏于床上，伸髋并将臀部抬离床面，持续５～１０ｓ。
④起坐和起床站立训练。患者以健侧上肢支撑，缓慢坐起。开始时半卧位３０°左右，如无头晕、恶心等不适，逐渐提高角度或延长时间，直至去除扶持，患者自己能扶床独坐。站立训练先扶住患者两肘，使臀部离床站立，保持站立姿势１０～２０ｍｉｎ，每天３～５次；然后让患者尝试靠墙训练：看护人扶住患者肩膀，使其靠墙站立，保持各关节的正确姿势，以后逐渐放开扶持至患者可自行靠墙站立；直至逐渐放开手，不扶物站立。
⑤行走训练。轻度瘫痪患者可把患肢和手杖作为支点，与健足一起，交替迈步行走；中度瘫痪患者可扶手杖练习；重度瘫痪需要看护者帮助，患者上肢搭在看护者肩上，看护者一手扶患者腰，一手拉住患者手，先进行原地踏步，再逐渐迈外侧腿继而迈内侧，看护者还可用下肢托抬患者患肢，达到逐渐独立行走的训练目的。
１．２．１．３出院随访对出院患者进行康复训练指导，要求出院后严格按视频训练方法锻炼，家属需积极配合，运用在医院学习的方法共同参与患者的肢体恢复训练。责任护士每周至少１次电话回访了解患者肢体功能恢复状况，同时进行健康教育，促其保持良好的心态、健康的饮食及生活习惯，指导患者循序渐进训练，并定期复诊。
１．２．２评价方法两组分别于干预前、干预后１个月采用Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ量表评定患者瘫痪肢体的运动活动功能，使用Ｂａｒｔｈｅｌ指数评定患者生活活动能力。Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ量表包括上肢和下肢两部分，总分１００分，上肢运动功能评价是评价肩、肘、腕关节的屈肌、伸肌的协同运动，腕关节稳定性，有无反射亢进等，小关节包括手的抓握、手指侧捏、对指捏等运动方式，包括协调能力和速度的评价，最高分６６分；下肢包括各种反射活动、屈伸肌共同运动、联合运动、分离运动、协调／速度等共１７项，最高分３４分，总分１００分。分值越高，肢体运动功能越好。Ｂａｒｔｈｅｌ指数对患者大小便、如厕、进食、修饰、转移、活动、穿衣、上下楼梯等１０项进行评分。＞６０分为生活基本自理，４０～６０分生活需要帮助，２０～５９分生活需要很大帮助，＜２０分为严重功能缺陷，生活完全需要依赖他人。
１．２．３统计学方法数据输入ＳＰＳＳ１１．０软件进行数据分析，采用ｔ检验，检验水准α＝０．０５。
２结果两组干预前后Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ及Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分比较。两组干预前后Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ及Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分比较分，ｘ�±ｓ组别 例数ＦｕｇＩ－Ｍｅｙｅｒ评分干预前 干预后Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分干预前 干预后对照组６１ ３１．６３±４．５１ ３５．４２±５．０８＊１３．９３±２．１５ １５．４１±３．１４＊观察组６４ ３２．５１±４．３２ ３７．２５±４．９５＊１４．５４±２．４６ １８．０３±３．０７＊ｔ １．１１３ ２．０３８ １．４７７ ４．７２１Ｐ ＞０．０５ ＜０．０５ ＞０．０５ ＜０．０５注：与本组干预前比较，＊Ｐ＜０．０５。
３讨论镜像神经元作为一类特殊的神经元，不仅在个体执行特定动作时产生兴奋，而且当个体观察到其他同类执行相同或类似动作时也可以产生类似的兴奋。Ｃａｌｍｅｌｓ等通过同步脑电图检测证明，在观察和执行同一个动作时脑区电活动是一致的。镜像神经元活动简而言之，就是无论是怎样的视觉刺激，只要同一动作再出现，就会产生相同的效应。国外学者研究发现，镜像神经元理论对卒中后运动功能的康复可能有一定的意义；国内研究者亦认为脑卒中患者通过想象和观察动作，镜像神经元系统可以被激活，从而起到恢复运动功能缺损的作用。
本研究结合临床瘫痪肢体康复锻炼方法，将其制作成训练视频，将视频给神志清楚的瘫痪患者观看，既可以避免护理人员康复指导中出现不统一、不规范的动作，又可以使家属和患者共同参与，使镜像神经元理论转化为丰富的实践动作，更好地体现镜像模仿，使患者由被动变成主动，从而能长期、系统地进行肢体康复训练，提高康复护理的依从性。录制的视频动作均较缓慢，方便患者仔细观察和理解，并进行患侧肢体主动和被动运动。护士在示范的同时，诱导患者在观察视频时尽量模仿。视觉刺激加上患者运动，有利于诱发来自眼睛等感受器的大量外界信息传入大脑，并且来自大脑的运动冲动信息传出，可能加快大脑侧支循环建立，促进病灶周围组织修复，充分发挥大脑的可塑性，促进大脑皮质运动功能的重组，进而恢复患者患侧肢体的运动能力。石翠霞等对６５例患者应用康复教育光碟指导脑卒中偏瘫患者进行肩关节功能锻炼，发现光碟图文并茂，解说词通俗易懂，有利于患者对康复知识和训练技能的理解与掌握，提高康复训练的依从率，促进患肢运动功能的恢复。也有研究表明，实施患者及家属协同护理模式比常规护理更能有效地缓解脑卒中患者的抑郁、焦虑情绪，促使其主动参与康复训练。护理人员要充分了解患者的肢体功能状况，使其保持良好的心理状态，对其讲解观看视频的镜像神经元原理，同时亲自示范动作及指导，在视频观看及肢体训练的过程中全程参与，让患者及家属知道正确有效的训练方法，掌握训练技巧，即使未愈出院，患者也可在家锻炼。本研究结 果 显 示，两 组Ｆｕｇｌ－Ｍｅｙｅｒ运 动 功 能 评 分 和Ｂａｒｔｈｅｌ指数评分均有所提高，但是观察组患者的运动功能和自理能力显着高于对照组。表明根据镜像神经元理论，对脑卒中患者进行肢体康复运动指导，同时配合观看视频并训练，更有利于患者偏瘫侧肢体活动功能的恢复。
参考文献：
［１］Ｈｅｎｄｒｉｃｋｓ Ｈ Ｔ，ｖａｎ Ｌｉｍｂｅｅｋ Ｊ，Ｇｅｕｒｔｓ Ａ Ｃ，ｅｔ ａｌ．Ｍｏ－ｔｏｒ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉ－ｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｐｈｙｓ Ｍｅｄ Ｒｅｈａｂｉｌ，２００２，８３（１１）：１６２９－１６３７．［２］Ｒｉｚｚｏｌａｔｔｉ Ｇ，Ｃｒａｉｇｈｅｒｏ Ｌ．Ｔｈｅ ｍｉｒｒｏｒ－ｎｅｕｒｏｎ ｓｙｓｔｅｍ［Ｊ］．Ａｎｎｕ Ｒｅｖ Ｎｅｕｒｏｓｃｉ，２００４，２７：１６９－１９２．