摘 要： 药学门诊作为一项新兴事物，近几年在我国各级各类医院中有不少实践探索，但在标准统一、信息化、收费及处方权等方面尚待完善。药学门诊的国际经验显示，国家层面的政策规范指导、健全的电子病历系统、高效的预约随访机制、明确的药师处方权以及成熟的药学服务收费体系，是推动药学门诊发展的主要因素，值得借鉴。
关键词 : 药学门诊，药学服务模式,临床药师，处方权
Abstract： As a new thing, pharmacist-managed clinic has been explored in many types of hospitals at all levels and types in China in recent years, but it still needs to be improved in terms of standardization, informatization, charging and prescription rights. The international experience of pharmacist-managed clinic shows that policy and normative guidance at the national level, perfect electronic medical record system, efficient appointment follow-up mechanism, clear prescription right of pharmacists and mature pharmaceutical service charge system are the main factors to promote the development of pharmacist-managed clinic, which are worth learning.
Keyword： pharmacist-managed clinic; pharmaceutical service model; clinical pharmacist; prescription right;
随着医药卫生体制改革的逐步深入，药学服务模式正逐渐向“以病人为中心”和“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”转变。药学门诊（the pharmacist clinic），又称为药师门诊（Pharmacist-managed Clinic,PMC）、药物治疗管理门诊（Medication Therapy Management Clinic,MTMC），是临床药学服务的新型扩展[1]，指药师通过直接为患者提供药物和疾病的相关教育，进行药物依从性和疾病状态的管理，最终预防用药问题[2]、降低药物治疗费用[3]并改善健康结局。同时，药师一旦发现不合理处方，可以及时和医师商榷并予以修正，为患者用药安全、准确、适宜提供有力保障[4]。本文总结我国药学门诊的现状，分析存在的问题，在借鉴国际经验的基础上提出思考建议。
1、 我国药学门诊的现状
药学门诊作为一项新兴事物，近几年在我国各级各类医院中有不少实践探索。药学门诊大多开设在三级综合医院，形成了综合药学门诊和专科药学门诊两个类别，涵盖抗凝、呼吸、全科、慢病、妊娠、疼痛、肿瘤、内分泌、老年病等多个学科/方向，主要形式有药师独立坐诊、医师药师联合门诊、多学科MDT门诊、网络药学门诊。药师资质方面，各地要求各不相同，多为本科及以上、中级以上职称、3年以上相关工作经验，有些地方要求经过临床药师规范化培训或通过MTM培训[5]。收费方面，联合门诊药师不单独收费；药师独立坐诊的药学门诊大部分免费，少部分收取定额挂号费或按药师职称收费。服务提供方面，临床药师在面对面了解患者疾病史、用药史、家族史、过敏史后，主要为患者提供包括药物咨询、药物治疗评估、用药依从性评估、药物重整、合理用药指导、不良反应鉴别与处理、健康宣教及随访等一系列药学服务[6]。
当前，我国药学门诊尚处于初级探索阶段，有待完善。一是没有形成统一标准，缺少国家层面权威的规范性指导文件和评价指标体系，导致各地药学门诊的开设标准不一、药师资质不一、服务内容单一、服务质量参差不齐。二是信息化方面，尚未建立药学门诊患者就诊记录系统，大部分为纸质记录或Excel文档记录[7]，一些地方的药学门诊无挂号，药师难以从医院信息系统中看到患者疾病史、用药史、检验结果等信息。同时，电子病历系统在不同地区、不同医疗机构之间互联互通存在障碍，患者信息的共享性较差，不仅导致统计分析困难，还影响服务的连续性、时效性和可靠性。三是收费方面，目前我国医疗服务项目收费标准中尚无药学门诊类别，因此单独的药学门诊收费困难，难以体现药师劳动价值。四是处方权方面，依据我国相关法律法规，只有医生具有处方权，对是否赋予药学门诊坐诊药师处方权没有达成共识，影响了坐诊药师自主权的发挥。五是认知度方面，由于缺乏宣传，公众对药学门诊服务的认知仍停留于窗口发药，遇到用药问题仍倾向于求助医生[8]。
2、 药学门诊的国际经验
2.1 、政策规范
美国药学服务的核心是药物治疗管理（MTM）和合作药物治疗管理（CDTM），合作药物治疗管理是指医生和药师签订协作实践协议，药师除了提供给药服务外，还可在协议范围内为患者提供其他药物治疗相关服务，如预约相关实验室检查、监测和调整药物治疗方案等[9]。2003年美国《处方药物医疗保险，改进和现代化法案》，要求医疗保险的提供者必须为受保者提供MTM服务[10]。2008—2013年，美国95%的州通过CDTM立法[11]。2014年，美国临床药学学会颁布临床药师的临床实践标准，对临床药师参与药物治疗的过程、记录文件、参与协作实践和权限、专业发展和能力维持、职业道德、科研与学术活动等内容作出了全面规范[12];2017年又颁布了最新版临床药师胜任力标准以及临床药师胜任力评价模板，成为培养、考核临床药师的重要依据。
2.2、 服务范围与形式
药学门诊的服务范围一般包括提供药物信息，患者教育和咨询，解决与药物有关的问题，监测患者的药物治疗过程和结果，反馈患者的治疗进展，向医生提出适当的建议，综合考虑包括临床、人文和经济等因素为患者提供个性化药物治疗方案[13]。日本、美国、马来西亚、加拿大建立了形式多样的专科药学门诊，如抗凝（华法林）药学门诊、糖尿病药学门诊、高血压药学门诊、疼痛药学门诊、戒烟药学门诊、移植药学门诊、药物治疗管理门诊、哮喘/慢性阻塞性肺病药学门诊、阿尔茨海默症药学门诊、高胆固醇血症药学门诊、慢性丙型肝炎药学门诊、癌症化疗药学门诊、慢性肾病和持续的非卧床腹膜透析药学门诊等。药学门诊的药师必须是具有一定资质的临床药师，且必须接受过培训并经过药学主任和医学主任批准，才能获得临床权限（包括开具新药、改变药物或剂量等[14]）。药学门诊的形式主要有临床药师管理门诊、临床药师参与门诊（与医师一起接诊并管理病人），以及电话随访等[15]。
2.3 、服务流程
药学门诊一般实行预约制。某临床药师管理的抗凝药学门诊服务流程是：患者预约后，药师提前通过电子病历系统了解其患病史和用药史；患者到达门诊后，技师检测相关指标，药师对患者问诊、调整华法林剂量、进行用药宣教（包括患者此次健康指标和目标值，服药的规格、剂量和下次随访时间）；最后，药师将患者的就诊情况详细记录在电子病历系统里，便于日后参考。如果患者没有按预约时间到访，药师将进行电话随访并重新预约（见图1）。
图1 某临床药师管理的抗凝药学门诊服务流程
2.4、 收费情况
2013年，世界药学大会明确提出：没有付费的药学服务不可能持续。药事服务费的作用就是支付药师的专业服务技术价值或弥补药房的运营成本。药学门诊的服务收费方式主要有以下几种：按人次收费（如英国、加拿大），门诊患者就诊一次，收取一次药事服务费；按处方数量收费（如澳大利亚）；按药品数量收费（如日本），根据处方中不同的药品收取每种药品的费用，剂型和药品属性不同，收费会有所差别，一般注射剂的收费高于口服药；按药品金额收费（如南非）。
3 、启示与建议
国外药学门诊的服务效果显着，主要集中在临床、经济、人文三个方面。临床方面，药学门诊能帮助患者调整最佳给药剂量[16]，提高患者用药依从性[17]，改善健康产出指标[18]；经济方面，药学门诊能节约医疗资源，提高成本效益[19]；人文方面，临床药师通过对患者详细问诊，提高了患者就医满意度[20]，也减轻了医生工作量。基于上述分析，本文认为药学门诊的国际经验在以下几方面值得学习借鉴。
3.1 、国家层面的政策规范指导
药学门诊发展较好的国家都有一套完善的药学法律法规体系，涵盖临床药师实践标准、药物治疗管理模型框架、药师处方权解决、药学门诊运行等方方面面。例如美国的合作药物治疗管理，通过医生和药师签订协作实践协议，允许药师在协议范围内调整患者治疗方案；马来西亚药剂事务部为每个药学门诊制定了一项由专人编写的协议书，内容涵盖药学门诊的所有活动，将药学门诊标准化并扩大了影响力。对此，我国亟需完善药学门诊相关法律法规，从国家层面制定药学门诊试行标准，明确坐诊药师的资质与职责，规范药学门诊的服务内容与流程，解决药师处方权等问题。
3.2 、健全的电子病历系统
药学门诊发展较好的国家都有一套健全的电子病历系统，有助于药师了解患者的疾病和用药进程，从而精准诊断；医师和药师之间转诊病人也在电子病历系统内完成，节约了病人来回奔波与等待的时间。对此，我国要加强药学门诊信息化建设，开发专用的药学门诊工作系统或医疗机构信息系统记录模块，建立完善的患者电子病历系统，并赋予药师即时查看的权限，为药师提供工作便利。
3.3、 高效的预约随访机制
药学门诊发展较好的国家基本实行预约随访制，在严格的预约随访制下，药师有充足的时间了解患者病情，能够动态调整治疗方案。由于我国人口基数大，专业临床药师数量不足，对患者随访管理有心无力。对此，一方面要加强顶层设计，加强临床药师培养，分担药学门诊工作量；另一方面将临床药师对患者的随访管理作为一项指标纳入工作考核，激励药师对患者提供持续、动态的健康干预，形成闭环管理。
3.4、 明确的药师处方权与成熟的药学服务收费体系
部分国家的药师拥有处方权，如美国的合作实践协议处方模式、加拿大的有限处方模式[21]、英国的非医疗处方权模式等[22]，药师可以发挥药学专业优势为患者提供更好的医疗服务[23]。我国在药师处方权上，可以借鉴合作协议处方模式，明确药师处方权的范围、适用条件、获得处方权的药师资质、医师与药师的责权利等问题，在遴选医院开展试点的基础上，赋予药师处方权并逐步纳入相关法律法规。另外，明确的药学服务收费标准有助于体现药师的服务价值，对药师起到激励作用。我国缺少相关法律法规支撑药学门诊收费，不利于药学门诊的长期发展。因此，推动药学门诊收费需在政策上落地[24]，使药学门诊收费合法化，然后在医院层面逐步推开，同时争取将药学门诊收费纳入医保支付。
参考文献
[1] Direnzo BM,Beam DM,Kline JA,et al.lmplementation and Preliminary Clinical Outcomes of a Pharmacist-managed Venous Thromboembolism Clinic for Patients Treated WithRivaroxaban Post E-mergency Department Discharge[J] Academic Emergency Medicine,2018,25(6):634-640.
[2] Shah M,Vaysman AM,Wilken L.Medication therapy management clinic perception of healthcare professionals in a University medical center setting[J].Pharmacy Practice,2013,11(3):173-177.
[3]宋钟娟,沈杰,刘奕芳, 等药师门诊药学服务模式探索[J]中国临床药学杂志, 2010,19(3):187-189.
[4]顾红燕,金锐,栗芳，等从开放式窗口到用药咨询中心--独立空间对门诊药物咨询服务质量的影响[J].中国医院药学杂志，2016,36(1):1-3.
[5]殷晓芹,吉顺莉,张春燕,等.慢病药学门诊的规范化工作模式探索及实例分析[J].中国现代应用药学,2019,36(11):1416-1419.
[6]谢菡,陆丽娟,马正良,等疼痛药学门诊工作模式与成效[J].中国医院药学杂志, 2018,38(12)-:1247-1249,1255.
[7]毕娟,杨云云,谌介秀等.上海地区医疗机构开展的药师[ ]诊现状调查与分析[J]药学服务与研究, 2018,18(4):261-264.
[8]梅昕,冯锦玲,肖频,等药师综合[ ]诊的开展与实践[J]中国医院药学杂志, 2017,37(21):2197-2200.
[9] Hammond,Raymond W,Schwartz et al. Collaborative Drug Therapy Management by Pharmacists- 2003[J].Pharmacotherapy,2003,23(9):1210-1225.
[10] Meyer,Susan M. Medication therapy management:!TS relationship to patient counseling, disease management,and pharmaceutical care[J]. Journal of the American Pharmacists Association,2007 ,47 (5):620-628.
[11] Tewksbury A,Bozymski KM,Ruekert L.et al. Development of Collaborative Drug Therapy Management and Clinical Pharmacy Servicesinan Outpatient Psychiatric Clinic[J].Journalof Pharmacy Practice,2018,31(3)-.272-278.
[12]自成美国ACCP临床药师实践标准[J]中国临床药学杂志, 2014,23(5):316-318.
[13]Ellen M,Uppuluri,Meghan N,et al. Implementation of a Direct Oral Anticoagulation Screening Service at a Large Academic Medical Center Provided by a Pharmacist-managedAntithrombosis Clinic as a Method to Expand Antithrombotic Stewardship Efforts[J] Journal of Pharmacy Practice,2018,33(3):271-275.
[14] Jessica E Harris, Timothy C Chen,Seung-Bin Kim,et al.Development of a pharmacist-managed.telephone-based tobacco-cessation clinic for veterans[J] American Journal ofHealth-System Pharmacy,2009 .66(18):1610,1612-1614.
[15]Dolder NM,Dolder CR. Comparison of a pharmacist-managed lipid clinicIn-person versus telephone[J]. Journal of the American Pharmacists Association,2010,50(3).375-378.
[16] Aspinall SL,Cunningham FE, Zhao X,et al.mpact of PharmacistManaged Erythropoiesis- Stimulating Agents Clinics for Patients With Non-Dialysis-Dependent CKD[J] .American Journal of Kidney Diseases ,2012,60(3):371-379.
[17]Pei-Yu L.Han SY,Miyahara RK. Adherence and outcomes of patients treated with dabigatran:pharmacist-managed anticoagulation clinic versus usual care[J] American Journalof Health-system Pharmacy,2013(13): 1154-1161.
[18] Genevieve M,Hale, Sonia L,et al. Impact of a Pharmacist-Managed Heart Failure Postdischarge (Bridge) Clinic for Veterans[J] Annals of Pharmacotherap,2017.5177-555-56
[19] David R,Gray Susan M,et al. Cost justfication of a clinical pharmacist-managed anticoagulation clinic[J]. Annals of Pharmacotherapy,2007.41(3):496-501.
[20] Lodwick AD,Sajbel TA.Patient and physician satisfaction with a pharmacist-managed anticoagulation clinic:implications for managed care organiz ations[J]Managed Care 2000,9(2):47-50.
[21]杨赴云加拿大部分药师获有限处方权[J]中国执业药师, 2009,6(3):40.
[2]刘秋风，沈夕坤,田侃,等英国非医疗处方权管理及对我国的启利J]中国药房，2018,29(20):2742-2746.
[23]李理总,何晓静,营凌燕国外药师处方权制度及实施情况[J] .医药导报， 2019,38(4):529-532.
[24]郑婷婷,邵晓楠，吴岢非，等我国医院药学门诊现状调查及对策研究[J]中国医院, 2020,24(2):5-7.